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氏名（漢字）
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※（例：奈良 太郎）
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フリガナ
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※全角カタカナ（例：ナラ タロウ）
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氏名（ローマ字）
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※半角英字（例：NARA TAROH）
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性別
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資格等
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インストラクター認定番号
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※例：奈良ー◯◯◯◯◯◯◯
※プレインストラクター又はインスト登録の手続き中の方はそのように記載お願いします
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インストラクターコース指導回数
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所属府県
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所属
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※勤務先ではなく消防本部など所属名を記入してください
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勤務先
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※配属先・勤務先を入力してください
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緊急連絡先
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メールアドレス
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(確認用)
※携帯電話のキャリアでは制限がある場合があります
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交通費
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※半角数字（例3000円）
※可能な限り乗り合わせでお願いします
※プレインストの方も入力してください
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください
【JPTEC近畿旅費規程】
１.旅費にあっては、実質（所属機関又は自宅から会場）を支給
２.鉄道にあっては、運賃、100q以上の場合のみ指定席特休料金を支給
３.飛行機にあっては、運賃
４.近隣地にあっては一律1,000円（往復交通費1,000円未満の場合）
５.乗用車にあっては、往復高速代金＋10q×100円の燃料代
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招聘状
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招聘状送付先郵便番号[郵便番号]
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招聘状送付先
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招聘状送付先名称
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※○○病院 救命救急センター
※○○病院 救急部
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招聘状送付先宛名
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※○○センター長
※○○病院長
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その他・連絡事項
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※勤務明け等で参加していただける場合は、その旨と到着予想時刻を記入して下さい