第16回大阪JPTECインストラクターコース受講申し込みフォーム

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《第16回大阪JPTECインストラクターコース》
１　日時　令和元年10月26日（土）　10:00～17:30（予定）
２　場所　大阪急性期・総合医療センター
大阪市住吉区万代東3-1-56
３　受講者　24名
４　受講費　8,000円（認定料、昼食代含む）

コースに関する問い合わせ先
大阪市消防局
永戸広大
080-9753-1186
k-nagato@city.osaka.lg.jp

受講コース名 *
プロバイダー認定番号 *
(例)和歌山-0123456
プロバイダー認定日 *
年月日
確認試験合格コース *
（例）第15回和歌山JPTECプロバイダーコース
確認試験合格日 *
年月日
氏名 *
姓と名の間に全角スペースを入れてください
氏名（フリガナ） *
全角のカタカナで姓と名はスペースを入れずに続けてください
氏名（英字） *
半角、大文字、姓、名の順で姓と名の間に半角スペースを入れず続けてください
生年月日 *
年月日
所持する資格 *
都道府県 *
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