第106回京都JPTECプロバイダーコース、インストラクター申込みフォーム

【第106回京都JPTECプロバイダーコース】

◆開催日時：令和6年12月7日（土）9時00分から18時00分まで（予定）
　　　　　　「e-learning適用」
◆開催場所：京都第一赤十字病院
　　　　　京都府京都市東山区本町１５-７４９
◆コース運営担当者
　コース世話人　京都第一赤十字病院　高階　謙一郎　
　　　　　　　　京都市消防局　上薗　智久　　
　コース担当責任医師　京都第一赤十字病院　高階　謙一郎
　コース運営担当者　　京田辺市消防本部　　吉元　弘　　
　副コース運営担当者　京都第一赤十字病院　河野　智子　
　　　　　　　　　　
◆受講生　24名　＜予定＞
◆e-learning適用
◆応募締め切り　令和6年11月7日（木）

名前 *
姓と名の間に全角スペースを入れてください
例）宇治　太郎
フリガナ *
全角のカタカナで、姓と名の間はあけずに入力してください
例）ウジタロウ
性別 *
医療資格等 *
コース指導経験 *
所属府県 *
所属（施設名） *
勤務先ではなく消防本部など所属名を記入してください
例）○○消防本部、○○病院
勤務先
E-mail *

(確認用)
携帯電話のキャリアでは制限がある場合があります
携帯電話番号 *
- -
招聘状の有無 *
招聘状の宛名
招聘状の送り先[郵便番号]
-
招聘状の送り先［住所］
プロバイダー資格期限
受講インストラクターコース
連絡事項
インスト資格確認済み（資格有効） *
JPTEC協議会webページにて確認をお願いします。
※JPTEC協議会webページからの申し込みも必須となっておりますのでよろしくお願いいたします。
懇親会 *
詳細は未定ですが、大まかな人数確認をさせていただいております。