カード発行のために必要なデータです。注意深く入力してください。

送信が完了しないと、合格カードは発行出来ません。ただし、過去に送信したことがある人で、データの変更がない場合には再度送信は必要ありません。


講習中は写真／ビデオ／レコーダー／LMSなどで記録を取る場合があります。こういった各種記録（肖像権の利用を含む）は、日本ＢＬＳ協会に所属します。

また講習中に集められた記録／アンケートなどの各種データは、ホームページ、パブリケーション、学会などで発表することがあります。講習に参加出来るのは、以上の条件を満たした方だけです。

氏名（漢字で） *

姓: 名:

氏名（ひらがなで） *

姓: 名:

氏名（ローマ字で） *

姓: 名:

良い例）AOKI Taro
悪い例） aoki taro, Aoki Taro , ＡＯＫＩ ＴＡＲＯ　

生年月日

- 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 -  - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -  - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

性別

男性 女性 その他の答え

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住所[郵便番号]

-

住所 *

電話番号

携帯電話

電子メール１ *

連絡用に使う電子メールアドレスを入力してください。
携帯メールでも構いませんが、パソコンからのメール(blsjapan.com)を受け取れるようにしておいて下さい。

電子メール２ *

確認のために、同じ電子メールアドレスをもう一度入力してください。

タイトル *

医師　 看護師　 救急救命士　 歯科医師　 救急隊　 医学生　 看護学生　 看護教員　 他コメディカル　 救命法指導員　 市民　 その他　

勤務先・所属・学校名 *

専門（学生は学部と学年）

内科、循環器、小児科、麻酔、歯科麻酔、救急、看護、教員、学生、等

インストラクター資格取得希望

▼選択してください １，今のところ興味がない ２，興味がないこともない ３，興味がある。 ４，興味があるので、講習終了後に説明会を聞きたい。

メモ

代理入力の場合は、記入者の名前を書いてください。
申込者があなたで無い場合は、その申込者の名前もご記入ください。

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参加日 *

- 2020 2021 2022 2023 2024 2025 -  - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -  - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

参加日未定の場合は、本日の日付を入れてください。

講習場所 *

横浜本部スタジオ 池袋スキルラボ 世田谷 兵庫会場 聖隷浜松病院 埼玉県立小児医療センター 学生サイト 東機貿 聖路加 東京女子医科大学:本院
東京女子医科大学: 八千代特設会場 その他の院内コース リモート(オンライン) その他

受講経験

初回（または有効期限切れ） 更新

確認事項 *

以下の確認事項を読み承認の上申し込みます。日本ＢＬＳ協会は、講習中にスタッフや参加者を写真／ビデオ／レコーダーなどで記録を取る場合があります。こういった各種記録の肖像権は日本ＢＬＳ協会に所属し、講習によって集められた記録／アンケートなどの各種データは、ホームページ、パブリケーション、学会などで発表することがあります。参加者のメールアドレスは日本ＢＬＳ協会に登録されメールマガジンなどのお知らせ送信に使用します。お知らせの発行頻度は月に１回程度です。これらを理解した上で、この講習会に申し込みます。

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よりよいサービス向上のため、パソコンで検索をしてホームページを見つけられた方は、以下の項目もご記入下さい。

使った検索エンジン

google yahoo MSN その他

google,yahoo,MSN,その他

使った検索キーワード

BLS ACLS CPR AHA AED 急変 その他

検索の時に使ったキーワードを覚えていたら教えてください。

使った検索キーワード２

その他、を選んだ方は、こちらにその検索エンジンとキーワードをお書き下さい。

その他、を選んだ方は、こちらにその検索エンジンとキーワードをお書き下さい。
例）jword, 救命士

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