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講習等の種類
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操縦免許証(海技免状)の番号
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第 号 または不明
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操縦免許証(海技免状)の有効期限
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平成(昭和)年月日または不明
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受講希望(又は受講した)年月日
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年月日
紛失やその他の場合は申込年月日
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受講希望(又は受講した)都道府県
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紛失やその他の場合は住んでいるところ
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受講希望(又は受講した)開催地
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市町村名(紛失やその他の場合は住んでいるところ)
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住所(郵送先)[郵便番号]
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住所(郵送先)
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氏名(フリガナ)
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姓:
名:
免許証に記載されますので正確に
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氏 名
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姓:
名:
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電話番号
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F A X
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メールアドレス
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上記メールアドレス宛添付ファイルの可否
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案内文A4サイズ4枚程度です
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更新期間中の乗船
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期限切れや紛失等は「乗船しない」
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記載事項の変更ある場合
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その他(備考欄)
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