仮受付票の発行を申込むフォーム

BLSforHCP、Heartsaver、ACLSなどの仮受付の申込書です。
(インストラクターコースの申込は、このフォームからは出来ません)

■申込
 下記のフォームに必要事項を記入し、最下段の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。
 必須項目(*)が入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認した後、「送信」ボタンをクリックして下さい。


■申込直後(重要!)
 お申し込みの直後(数分以内)に、確認メールが自動返信されます。内容を確認してください。
 入力アドレスに間違いがあると確認メールが送信されません。
 その場合はこちらから受講可否についての連絡が一切出来ません。
 返信メールがない場合は、メールアドレスを再確認した上、再度お申込ください。
 hotmailやyahooなどのフリーメールは当方へ届かない場合がありますのでご注意ください。

■携帯電話でのお申し込み
 携帯電話からのお申し込みは原則としてお受けできません。
 未着トラブルが多発しているためです。
 どうしても携帯電話からお申し込みしたい場合には、インターネットからのメール(blsjapan.com)を受信できるように設定をしておいて下さい。

■お返事
 5営業日以内にお返事が出来るように努力しています。
 それを過ぎても連絡がない場合には、
 お手数ですがその旨を明記の上今一度フォームをお送りいただくか、
 FAX、電子メールなどを合わせてご利用下さい。

日本BLS協会 http://blsjapan.com/

第1希望日
受付中かどうか
ホームページにてご確認下さい。
第2希望日
受付中かどうか
ホームページにてご確認下さい。
第3希望日
受付中かどうか
ホームページにてご確認下さい。
支払い方法 *
氏名 *
姓: 名:
氏名ひらがな
氏名ローマ字 *
氏名を半角ローマ字で。この読みが認定カードに表記されます。全角は不可。

良い例) Taro AOKI  
悪い例) Taro Aoki AOKI Taro
     Taro AOKI などは不可
性別
生年月日
住所[郵便番号] *
-
住所 *
番地は全角で入力してください。 
良い例)1の2の31の401
悪い例)1-2-31-401
電話番号 *
e-mail *
携帯電話のメールアドレスは原則としてお受けできません。
未着トラブルが多発しているためです。
どうしても携帯アドレスを利用したい方は、インターネットからのメールを受け取れるように設定をしておいて下さい。
e-mail2
確認のためもう一度入力してください。コピーペーストは使わないでください。
専門
内科、循環器、小児科、麻酔、歯科麻酔、救急、看護、教員、学生、救急法指導員、等
タイトル *
勤務先・所属
○○病院××科、○○大学講師、○○看護学校、等
媒体
このホームページのURLはどのようにして、お知りになりましたか?複数回答可

現時点(2007.4.1)で各トレーニングセンター間での資格の互換性が未確認です。
資格取得が義務づけられている方や、インストラクター資格取得を視野に入れている方は、AHAのカードならどこのトレーニングセンターが発行したものでも大丈夫という確認を取られることをお薦めしています。
なお、JRC−ITCは、AHAの公認トレーニングセンターの発行したカードならどこのものでも認めています。
重要な確認事項 *


いいえの場合、申込は出来ません。
メモ
ありがとうございました。ここで終了です。
「対応する項目の入力内容をクッキーに保存する」をチェックしておくと二回目以降のお申し込み時に便利です。
「内容を確認」を押してください。