【個人情報の使用について】
ご記入頂いた個人情報は、該当イベントの事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、緊急の際の消防・警察への連絡、会場施設へ損害を与えた場合の会場への連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。記入内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■ ■1. 申込区分 *

▼選択してください 1) 事前ｴﾝﾄﾘｰ(優先ﾋﾟｯﾄ不要)￥11,000 2) 1/4ピット付 ￥11,000 3) 1/4ﾋﾟｯﾄ・ｺﾝｾﾝﾄ付 ￥11,500 4) 1/2ﾋﾟｯﾄ・ｺﾝｾﾝﾄ付 ￥12,000

＊コンセント：手続完了順(振込順)10名程度
＊1/4ピット：1ピットを4分割
＊1/2ピット：1ピットを2分割
＊近くのピット希望の事前エントリーの方がいらっしゃいましたら「 ■10. 連絡」に受付番号とお名前をご記入ください。

■ ■2.ゼッケン番号 *

■ ■3. 氏名 *

姓: 名:

■ ■4.返信用メールアドレス *

＊記入は1回です。間違いのないようご記入願います。
【携帯メールの方】必ず @nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
【Yahoo等フリーメールの方へ】返信が迷惑メールに振り分けられる事があります。

■ ■5.ラパラ参加回数 *

＊今年と通算（通算はおおよそで結構です）
例）今年1回目、通算148回↓
「1　148」または「1,148」

■ ■6.届出内容の変更の有無 *

▼選択してください 1) 変更なし 2) 変更あり

＊「(2)変更あり」の方は「■10.連絡」にご記入下さい。

■ ■7. オイルドレンボルト・ 注入口キャップの確認 *

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＊当てはまるもの全てにチェック

どちらも緩みがない事を確認済み　 オイルドレンボルト ワイヤリング有り 注入口キャップ ワイヤリング有り

■ ■8. 当日有効なライダーズネットスポーツ安全保険加入状況 *

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＊ご自分で十分な保険に入っていない方は、加入して下さい。1年間（4月から翌年3月まで）有効
＊加入は保険サイトから→ https://nporidersnet.org/insurance/
【注】他団体で加入されたスポーツ安全保険は使えません。

加入済 間に合うよう加入予定 未加入

■ ■9.当日ヘルパー募集

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＊6:20に到着できる方は ぜひ設営ヘルパーになってください！

ヘルパーOK！

■ ■10.連絡