2017年11月25日(土)『ラ・パラ!九州』 参加契約書

●申込前に必ずお読みください●

オートバイに100%の安全はありません。次の契約内容を了承できる方のみ お申込いただけます。
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【契約内容】
私は、下の誓約書に同意し実行する人だけが当イベントに参加できると知っています。事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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・了承できない方:申込を中止して下さい。
・了承できる方:お進みください。

【個人情報の取扱いについて】
ご記入頂いた個人情報は該当イベントの事務処理とNPO法人ライダーズネットからの連絡、救急車搬送の際の救急隊員への連絡、会場施設へ損害を与えた場合の会場への連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。

■1. 氏名 *
姓: 名:
■2. フリガナ *
■3. 住所[郵便番号] *
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■4. 住所 *
■5. 携帯電話番号(会場でも連絡が取れる番号) *
例)090-1111-2222 「-」を入れてください
* 携帯がない方は一般電話で結構です。
■6. 返信用メールアドレス *
【携帯の方】必ず@nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
* 返信用です。間違いのないようにお願いします。
* 最新情報メルマガに自動登録されますがご不要な方はいつでも解除できます。
■7. 運転免許証番号(半角12桁) *
■8. 生年月日 *
例:1950/12/16 「/」を入れてください。
■9. 年齢 *
■10. 血液型 *
■11. 薬などのアレルギー
* 救急車搬送時、万が一意識がない場合に救急隊員に伝えるべきアレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。
■12. 緊急連絡先名 *
* ご本人の意識がない場合こちらへご連絡します。
例1)キワミタロウ(父)←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。
■13. 緊急連絡先電話番号 *
* 上に記載した方の電話番号をご記入ください。
例)080-1111-2222 「-」を入れてください。
■14.当日有効なライダーズネットスポーツ安全保険加入状況 *
1週間前までにご加入下さい。補償額が大きく、会場までの往復のケガにも適用される1年間(4月から翌年3月まで)有効な保険です。個人で十分な保険に入っている方は任意です。
※当日加入はできません
※他団体で加入されたスポーツ安全保険は使えません
*加入は保険サイトから→ http://www.nporidersnet.org/la_hoken.html
■15. 使用予定車名・排気量・色(複数可) *
※色を忘れずに!例)CB400SF 黒
■16. 参加経験 *
これまでライダーズネットの走行イベントに参加されたことはありますか?
■17. 参加方法 *
予定で結構です。走行しない同行者・現地集合の友人がいる場合は「同行者有」をお選びください。
■18. アンケート *
*参加のきっかけを教えてください。複数可。
*よろしければ、具体的なきっかけを下の「■問合せ・連絡事項」にご自由にお書きください。
■19. 問合せ・連絡事項
*何かありましたらこちらへご記入下さい。


【誓 約 書】
私は特定非営利活動法人ライダーズネット主催の走行イベント(以下イベント)に参加するにあたり、「ラ・パラ!開催趣旨&ルール・マナー解説書」等、イベントおよび会場の規則やマナー、注意等を理解し厳守する事を誓約します。また、私はイベントでの走行に対して適切な運転能力を持ち、走行車両についてもコースおよびスピードに対して適格で、安全に走行が可能です。

走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身や同伴関係者の受けた死亡、負傷、車両・機材(所有物全て)等の損害に対して、私も家族もその他の関係者も、決して主催者・スタッフ・会場関係者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対して、いかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求を一切行わない事を誓約します。万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも同じです。

私がイベントや会場の規則やマナーに反した場合、走行中止や退場、受付拒否などの処分に異議なく従う事を誓約します。参加費等支払済の金銭は、いかなる理由でも返還請求しません。なお、コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに全額支払う事を誓約します。

私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。

●私はバイクで遊べるこの場所と機会を大事にするために次の3つに協力します。
1.ケガをしない・させない走行をします
2.ゴミは持ち帰ります
3.自分もみんなも楽しめる環境作りに協力します

* 誓約書を守れる方は次へお進みください。

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