11月23日開催 第15回和歌山JPTECインストラクターコース受講申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です
以下の受講要件を参考のうえ、お申し込み下さい

プロバイダーコース(以下PC)を受講されプロバイダー認定された者で、その後PCにテスト参加され確認試験に合格した下記ア〜ウの資格要件を満たす者。

ア 救急救命士及び救急隊員(救急科、救急標準課程又は救急2課程を修了した者に限る。)
(ア)5年以上の救急現場経験のある者
(イ)救急救命士養成機関、都道府県消防学校又は消防本部消防学校の専任教官
(ウ)地域のメディカルコントロール協議会が推薦する者
(エ)所属消防本部の消防長が推薦する者
(オ)2名以上の地方組織の世話人が推薦する者
イ 医師
(ア)日本救急医学会認定施設、救命救急センター又は大学病院の救急部門で3年以上専従した者
(イ)救急救命士養成機関の専任教官
(ウ)メディカルコントロールにおける指示医師又は検証医師
(エ)地域のメディカルコントロール協議会が推薦する者
(オ)地域の救急救命士会が推薦する者
(カ)2名以上の地方組織の世話人が推薦する者
ウ 看護師
(ア)救急看護認定看護師
(イ)重症集中ケア認定看護師
(ウ)日本救急医学会認定施設又は救命救急センターの救急部門に3年以上所属する者
(エ)ドクターカー又はドクターヘリ業務に3年以上従事している者
(オ)救急救命士養成機関の専任教官
(カ)2名以上の地方組織の世話人が推薦する者

コース概要
【第15回和歌山JPTECインストラクターコース】
1開催日  平成30年11月23日(金)9時30分〜17時30分(予定)
2開催場所 〒640−0103 和歌山市加太2362番19
             和歌山県消防学校
3受講費   8,000円(昼食込)
4世話人  川ア 貞男(南和歌山医療センター)
      一柳 保(高野町消防本部)
      川島 康司(和歌山県消防学校)
      有松 和彦(和歌山市消防局)
4担当   コース責任医師 
      加藤 正哉(和歌山県立医科大学付属病院)
      コース運営担当
      酒井 丈元(御坊市消防本部)

受講コース *
氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
全角カタカナで入力下さい
(例)ヤマモト
英字 *
姓: 名:
半角英大文字で入力下さい
(例)YAMAMOTO
プロバイダー認定コース *
例:第○○回○○プロバイダーコース
プロバイダー認定日 *
例:平成20年10月1日
プロバイダー認定番号 *
例:和歌山-0001234
テスト参加コース *
例:平成○年〇月〇日第○○回○○プロバイダーコース
確認試験受験コース
通常は上記テスト参加中に確認試験を受けていただきます。テスト参加コースと異なる場合はここに記載して下さい。
例:平成28年〇月〇日第○○回和歌山プロバイダーコース
生年月日 *
性別 *
資格 *
資格が重複する場合は主な業としてのものを選択してください
所属都道府県名 *
離職中の方は居住区を選択下さい
所属(病院名,消防本部名) *
勤務先でなく病院・消防本部など所属名を記入してください
離職中の方は「離職中」と記入下さい
勤務先 *
現在の勤務先を記入してください
○○消防署,救急集中治療部など
所属郵便番号 *
-
離職中の方は自宅情報を記載ください。
所属住所 *
所属電話番号 *
半角数字「− ハイフン」付
(例)06-1234-1234
自宅郵便番号
-
自宅住所
自宅電話番号
半角数字「− ハイフン」付
(例)06-1234-1234
携帯電話番号
メールアドレス *
携帯電話のアドレスは不可です
《《《《《重要》》》》》
アドレスの入力ミスにはお気をつけください。
受講決定通知はメール通知にて速報させていただきます。
その時点でアドレスミスが発覚し、申込者本人と連絡が取れなかった場合は、申込み順は次点となり、結果的に受講いただけない場合があります。
このフォームでの送信が完了しましたら、内容の確認メールがすぐに届きます。
届かない場合は、アドレスの入力ミスが考えられますので、再度お申し込み下さい。
受講資格 *
受講資格が世話人推薦の方は推薦した世話人名(2名)を下記備考欄に記載下さい。
キャンセル待ちの希望 *
(注)キャンセル待ちは今回のコースに限ったものです
備考

コースに申し込まれる際は,次の事項についてご了承いただけたものとみなします。

1.今回、コースを受講され,JPTECプレインストラクターに登録された情報は,JPTEC協議会及びJPTEC近畿が所有するものとします。

2.認定登録および受講申請の際に申告する登録情報のすべての項目に関して,いかなる虚偽の申告も認めないものとします。

3.住所(勤務先),電話番号など、「必須情報」として届け出ている内容に変更が生じた場合には,速やかにJPTEC近畿事務局に届け出るものとします。

4.氏名,生年月日など基本的に変更の必要性がない項目に関しては,婚姻による姓の変更など事務局が承認した場合を除いて原則的には変更できないものとします。

5.JPTEC近畿は登録された情報を,JPTEC協議会が提供する講習会,お知らせ,アンケート並びに今後のセミナー開発の参考にのみ使用致します。

6.JPTEC協議会は,個人情報について属性の集計および分析を行い,個人が識別・特定できないように加工した「統計資料」を作成し,研究等の目的で公開することがあります。

7.今回ご応募いただいた個人情報で、氏名・所属・資格についてセミナー開催中およびその準備段階から参加者,運営スタッフの資料として開示させていただきます。

8.申込者多数の場合は,コース開催事務局にて地域,職種などを考慮のうえ,厳正に受講生を選考し抽選させていただきます。よって,今回申し込まれても受講いただけない場合があります。

9.受講決定が通知されましたら,コース開催事務局が示す方法および口座等へ期日までに受講費用を遅延なくのお支払いくださいますようお願いいたします。正当な理由なく期日までにお支払いいただけない場合は,受講をキャンセルされたものとみなします。

10.振込み期日を過ぎてから受講をキャンセルした場合,既に振り込まれた受講費用はお返しできません。

JPTEC協議会/JPTEC近畿