がん医療フォーラム 出雲 2017 「がん患者と家族を支える在宅療養について考える」

がん医療フォーラム 出雲 2017 の申し込みフォームです。

会場準備の関係上、ご参加希望の方は下記のフォームにてお申し込みください。
(代表者を含め、3名まで同時申し込みできます)

開催日程:2017年7月23日 (日)14時00分〜16時30分(開場 13時30分)
会場:出雲市役所 くにびき大ホール(島根県出雲市今市町70)
http://www.city.izumo.shimane.jp/www/contents/1117692391874/

対象の方は以下のとおりです。
がんの患者さんの在宅での療養支援について関心のある一般の方、がん患者さんのご家族、医療従事者、介護福祉関係者、行政担当者など

定員:200名(定員を超過した場合、お申し込みをお断りする場合があります)
参加費:無料
締め切り:2017年7月7日(金)

共催:出雲いのちをみつめる市民の会、地域におけるがん患者の緩和ケアと療養支援情報 普及と活用プロジェクト

特別後援:出雲市、島根県立大学出雲キャンパス、公益財団法人正力厚生会、読売新聞社

後援:島根県、島根県教育委員会、出雲市教育委員会、島根日日新聞社、エフエムいずも、「いのちの輝きを考える日」実行委員会、島根県医師会、出雲医師会、島根県立中央病院、島根大学医学部附属病院、すぎうら医院、出雲保健所、山陰中央新報社、斐川中央クリニック

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(半角数字 0853-xxx-xxxx)
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(当てはまるものにチェックしてください)
職種1
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。
ご同伴者がいらっしゃる場合はご記入ください。あと2名同時に申し込みできます。
氏名2
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所属機関・部署名2
性別2
年齢2
職業(資格)2
職種2
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。
氏名3
姓: 名:
所属機関・部署名3
性別3
年齢3
職業(資格)3
職種3
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。

以下のアンケートのご記入にご協力お願いします(回答は任意です)。
がんとの関わり
現在または過去に、ご自身、ご家族や周囲にがんにかかっている方はいらっしゃいますか。(複数回答可)








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