がん医療フォーラム 香川 2018「がんになっても幸せに暮らそう 〜ちゃんと決めまい自分のこと〜」

がん医療フォーラム 香川 2018「がんになっても幸せに暮らそう 〜ちゃんと決めまい自分のこと〜」の申し込みフォームです。

会場準備の関係上、ご参加希望の方は下記のフォームにてお申し込みください。
(代表者を含め、3名まで同時申し込みできます)

開催日程:2018年3月3日 (土)13時00分〜16時00分(開場 12時30分)
会場:かがわ国際会議場(香川県高松市サンポート2−1 高松シンボルタワー タワー棟 6階
http://www.symboltower.com/access/

対象の方は以下のとおりです。
中国・四国地域の医療・介護・福祉関係者、がんの患者さんとそのご家族、がん経験者(がんサバイバー)、在宅での療養支援について関心のある方、行政担当者など
共催:香川大学大学院医学系研究科、中国・四国広域がんプロ養成コンソーシアム緩和療法医ワーキンググループ・高齢者がんワーキンググループ、香川大学医学部附属病院、地域におけるがん患者の緩和ケアと療養支援情報 普及と活用プロジェクト、第35回香川緩和ケア研究会、第19回都道府県がん診療連携拠点病院研修セミナー「在宅緩和ケアに関する研修会」
特別後援 :公益財団法人正力厚生会、読売新聞社
後援(調整中):香川県、高松市、香川県医師会、香川県歯科医師会、香川県看護協会、RNC西日本放送、四国新聞社

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(半角数字 087-xxx-xxxx)
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(当てはまるものにチェックしてください)
職種1
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。
ご同伴者がいらっしゃる場合はご記入ください。あと2名同時に申し込みできます。
氏名2
姓: 名:
所属機関・部署名2
性別2
年齢2
職業(資格)2
職種2
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。
氏名3
姓: 名:
所属機関・部署名3
性別3
年齢3
職業(資格)3
職種3
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。

以下のアンケートのご記入にご協力お願いします(回答は任意です)。
がんとの関わり
現在または過去に、ご自身、ご家族や周囲にがんにかかっている方はいらっしゃいますか。(複数回答可)








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