がん医療フォーラム 2017「がん患者さんを地域で支える」 市民が望むがん医療と福祉のかたちとは

がん医療フォーラム 2017「がん患者さんを地域で支える」の申し込みフォームです。

会場準備の関係上、ご参加希望の方は下記のフォームにてお申し込みください。
(代表者を含め、3名まで同時申し込みできます)

開催日程:2017年10月29日 (日)13時00分〜16時00分(開場 12時30分)
会場:ザ・クレストホテル柏 オークルーム(千葉県柏市末広町14-1)
https://www.cresthotel.co.jp/kashiwa/access/

対象の方は以下のとおりです。
がんの患者さんとそのご家族、がん経験者(がんサバイバー)、
在宅での療養支援について関心のある方、医療従事者、介護福祉関係者、行政担当者など
主催:地域におけるがん患者の緩和ケアと療養支援情報 普及と活用プロジェクト
後援:
我孫子市、柏市、流山市、野田市、松戸市
我孫子医師会、柏市医師会、流山市医師会、野田市医師会、松戸市医師会
特別後援:公益財団法人正力厚生会、読売新聞社、ザ・クレストホテル柏

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氏名 *
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(確認用)
主な連絡に使用するメールアドレス(半角英数で入力してください)
折り返し登録完了された旨、メールを返信します。
郵便番号 *
-
連絡先住所 *
所属機関・部署名 *
電話番号
(半角数字 04-xxx-xxxx)
性別 *
年齢 *
職業(資格) *
(当てはまるものにチェックしてください)
職種1
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。
ご同伴者がいらっしゃる場合はご記入ください。あと2名同時に申し込みできます。
氏名2
姓: 名:
所属機関・部署名2
性別2
年齢2
職業(資格)2
職種2
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。
氏名3
姓: 名:
所属機関・部署名3
性別3
年齢3
職業(資格)3
職種3
上記にて、チェックされた方、職種・専門分野をお聞かせください。

以下のアンケートのご記入にご協力お願いします(回答は任意です)。
がんとの関わり
現在または過去に、ご自身、ご家族や周囲にがんにかかっている方はいらっしゃいますか。(複数回答可)








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