第45回和歌山JPTECプロバイダーコース(平成30年11月23日開催)

開催日 平成30年11月23日(金)
場 所 和歌山県和歌山市加太2362番19
      和歌山県消防学校

【第45回和歌山JPTECプロバイダーコース】
コース担当責任医師  島 幸宏(日赤和歌山医療センター)
コース運営担当者   杉谷 宏樹(日高広域消防組合消防本部)
コース世話人    島 幸宏(和歌山県立医科大学附属病院)
           永井 稔(湯浅広川消防組合消防本部)

≪プロバイダーコース及び更新コース≫

≪JPTECインストラクターコース受講のための確認試験・テスト参加≫

「*」のついたものは必須項目です
テスト参加の方も入力してください

参加コース *
希望するコース名を選んでください
氏名 *
姓: 名:
(例)和歌山 太郎
全角漢字で入力してください 
フリガナ *
姓: 名:
(例)ワカヤマ タロウ
全角カタカナで入力してください
英字 *
姓: 名:
(例)WAKAYAMA TARO
半角英大文字で入力してください
生年月日 *
(例)1973/11/01
半角数字で入力してください
性別 *
資格 *
ご自身の医療資格について選択してください
所属都道府県名 *
ご自身の所属する都道府県を選択してください
所属(病院名.消防本部名等) *
(例)和歌山市消防局
所属名を全角で入力してください 
所属住所[郵便番号] *
-
所属住所 *
所属電話番号
(例)073-123-1234
半角数字「− ハイフン」付
自宅住所[郵便番号] *
-
自宅住所 *
マンション名、部屋番号も入れてください
自宅電話番号
(例)073-123-1234
半角数字「− ハイフン」付
緊急連絡先 *
(例)090-1234-1234
半角数字「− ハイフン」付
メールアドレス *

(確認用)
受講決定の合否通知や連絡事項をお知らせするのに使用します。
※携帯電話のメールアドレスは不可
資料送付先[郵便番号] *
-
資料送付先 *
郵便物が届かないことがありますのでマンション名、部屋番号など詳しく入れてください
キャンセル待ち
以下、更新コース、確認試験・テスト参加希望の方は記入してください

認定コース名
第○回和歌山JPTECプロバイダーコース
プロバイダー認定番号
プロバイダー番号(7ケタ):和歌山-0000119
プロバイダー認定年月日
認定日平成○○年○月○日(カード裏側に記載)
テスト参加コース
(例)平成○年○月○日第○○回和歌山プロバイダーコース
すでにテスト参加を終えている方は記入してください。