やまたみキッズ・やまたみユース登山クラブお申し込みフォーム

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参加ご希望のタイプは






参加希望コース@
【ビジター参加希望の方のみ】
参加希望コースA
参加希望コースB
参加希望4つ以上
参加希望日@
【ビジター参加希望の方のみ】
参加希望日A
参加希望日B
お子さまのお名前 *
姓: 名:
ふりがな *
姓: 名:
お子さまの生年月日 *
性別 *
血液型
学年 *
学校名
お子さまについてスタッフが把握していたほうがよいことがあればご記入ください。例:アレルギー・既往症の有無等

参加のご希望は 2
ご兄弟姉妹と参加回が異なる場合は以下にご入力ください






参加希望コース2@
【ビジター参加希望の方のみ】
参加希望コース2A
参加希望コース2B
参加希望4つ以上2
参加希望日2@
【ビジター参加希望の方のみ】
参加希望日2A
参加希望日2B
お子さまのお名前 2
兄弟姉妹でのお申し込みの場合以下にご入力ください
姓: 名:
ふりがな 2
姓: 名:
お子さまの生年月日 2
性別 2
血液型 2
学年 2
学校名 2
お子さまについてスタッフが把握していたほうがよいことがあればご記入ください。例:アレルギー・既往症の有無等 2
保護者氏名 *
姓: 名:
保護者 続柄 *
電話番号 *
携帯電話番号
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
アパート・マンション名もご入力ください
E-mail
緊急連絡先氏名
※「保護者」と同じ場合は未入力で結構です(第2緊急連絡先がございましたらご入力ください)
続柄
緊急連絡先 電話番号
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