第57回ドクターヘリ講習会　受講申込受付フォーム

★受付開始時間前にお申し込みいただいても無効となります。ご注意下さい。

★お申込みはお一人１回とさせていただきます。受講確定後の受講者交代はできませんのでご了承下さい。

★（*）のついたところは入力必須項目です。

★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目(*)がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。

★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付となりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
◎(hotmailなどのフリーメールへは、返信されない場合がありますので出来る限りお控え下さい。)（メールアドレスのご入力は、間違いのないように必ず確認して下さい。）抽選の結果等をメールでご案内致しますので、アドレスは正確にお願い致します。

★送信が完了し、自動返信メールが送られても、受講確定ではありませんのでご注意下さい。定員を超えた場合は抽選となります。抽選結果については、メールにてお伝えしますので事務局からの連絡をお待ち下さい。
※両日程の申込は可能です。

希望日程 *
※両日程の申込は可能です。
氏名 *
姓: 名:
例）飛行　太郎
ふりがな *
例）ひこう　たろう
性別 *
どちらかにチェックを入れて下さい。
生年月日
年月日
年齢
職種 *
日本航空医療学会に入会していますか？ *
学会員番号
勤務先 *
例）●●●●医大病院
勤務先のある都道府県
所属 *
例）高度救命救急センター
資料送付先 *
どちらかに必ずチェックを入れて下さい。
勤務先郵便番号
-
郵便番号は半角で入力
例）232　0024
勤務先住所
※資料送付先が「勤務先」の方は必須
所属・事業所名まで正確にご記入下さい。
勤務先電話番号
例）045-(000)-0000
勤務先ＦＡＸ番号
例）045-(000)-0001
自宅郵便番号
-
郵便番号は半角で入力
例）232　0024
自宅住所
※資料送付先が「自宅」の方は必須
集合住宅の場合は建物名まで正確にご記入下さい。
自宅電話番号
例）03-(0000)-0000
自宅ＦＡＸ番号
例）03-(0000)-0001
希望連絡先 *
どちらかに必ずチェックを入れて下さい。
緊急時の連絡先（携帯など）
例）080-000-0000
連絡先メールアドレス（必須） *
↑↑こちらのメールアドレスに返信されます。メールアドレスに誤りがあるとご連絡が届きませんので、くれぐれも間違いがないよう、正確に入力下さい。
なお、フリーメール(hotmailなど)や携帯メールには返信されない場合がありますのでご注意下さい。
第２メールアドレス（任意）
通信欄
ドクターヘリに係わる業務でヘリに搭乗した事がある *