【大阪ライフサポート協会】 JSISH-ITC AHAコース申し込み

≪かならずお読みください!!!≫

この度は、大阪ライフサポート協会において、JSISH-ITC、AHAコースに参加お申込み頂き、ありがとうございます。
BLSのみ、ACLSのみ、BLSおよびACLSの両方でお申込みいただけます。

応募多数の場合、採択は開催者の判断で決定させて頂きます。
ご受講が決まりましたら、Eメールでご連絡を差し上げますので受講料をお振込み下さい。
受講料のお振込みによって受講確定・資料送付となります。

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【Eメールにつきまして】

お申し込み後、一週間経っても当協会より詳細内容のメールが届かなければ、以下の可能性があります。

・お申し込み時にメールアドレスをご記入いただく際に、間違ったメールアドレスを入力している。
・フリーメールアドレス(hotmail、live.jp)の場合、迷惑メール設定が厳しく、メールを受信してもらえないことがあります。
 この場合、お客様側でドメインを受信可能メールに設定していただく必要があります。必ず設定をお願い致します。
・上記以外でもメールが届かない場合は、まずは念のため迷惑メールフォルダやごみ箱フォルダをご確認いただいた上で、ご連絡をお願い致します。

大阪ライフサポート協会からのご案内メールを正しくご確認頂くため、
下記2つのドメインからのメールが受信出来ますよう、
メール設定および迷惑メールフォルダ等のご確認をお願い申し上げます。

【@comet.ocn.ne.jp】
【@osakalifesupport.jp】

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【テキスト】
コース当日使用しますので必ず受講者ご自身でご購入ください。
テキストは、大手書店・医学書店・シナジー・アマゾンなどの通信販売で手に入れることができます。

※ガイドライン2015準拠のテキストが発売されるまでは、以下のテキストをご用意願います。
 受講料のお振込みを確認出来次第、『ガイドライン2015暫定資料』を郵送致します。

●BLSテキスト:BLSプロバイダー受講者マニュアル ガイドライン2015準拠(2016年9月発売)、
●ACLSテキスト:ACLSプロバイダーマニュアル AHAガイドライン2010準拠 (2012年6月発売)

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「必須」のついたものは必須項目です。

★注意★
最下段の「内容確認」「送信」のボタンを押さないと、送信できません。また、必須入力項目が抜けていますと送信できません。ご注意下さい★

主催・お問い合わせ
特定非営利活動法人大阪ライフサポート協会
大阪市東淀川区東中島1-17-5 ステュディオ新大阪416号
TEL 06-6370-5883(平日10:00〜17:00/土日祝休み) FAX 06-6370-5884
http://osakalifesupport.jp/ ←お問い合わせフォームがあります
osakalsa@comet.ocn.ne.jp

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番号
空欄のままでお願いします。
氏名 【必須】
姓: 名:
漢字で記載してください
氏名(ローマ字) 【必須】
*「姓」はすべて大文字で記載してください
*「名」は頭文字のみ大文字、以降は小文字で記載してください
例)OSAKA Taro
姓: 名:
性別 【必須】
生年月日 【必須】
自宅:ご住所[郵便番号] 【必須】
-
自宅:ご住所 【必須】
プロバイダーカードは、後日郵送となります。
ご自宅の住所を入力してください。
当日連絡先(電話番号) 【必須】
携帯電話の番号など、確実に連絡がつく電話番号を入力してください
協会(OCNメール)からの連絡メールが届かない例が頻発しています。
とくに「hotmail」は、ほぼ不達になります。できれば別のドメインのアドレスをお使い下さい。
アドレス入力時の誤字脱字、メール受信箱のフィルター設定などにご注意下さい!
E-MAILアドレス 【必須】
本申込みの確認メールを送付、コースのご案内に使用します(添付ファイルあり)。
不特定多数の方が使用する職場のアドレスは避けて下さい。
また、代理人のアドレス、携帯メールは不可です。
hotmailは、ほぼ不達になりますので、できれば別のアドレスをご登録下さい。
ご自身のアドレスでお申込み下さい。
E-MAILアドレス(確認用) 【必須】
メールアドレスを確認の為、再度入力してください
ご勤務先 【必須】
現在の勤務先と病院勤務の場合は、専門科を入力してください
例1)大阪ライフサポート病院 内科
例2)大阪ライフサポート協会病院 外科病棟
職種 【必須】
職種の詳細
上記職種で”その他”を選択した場合、具体的に職種を入力してください
例)診療放射線技師
【BLSのみ】【ACLSのみ】【BLSとACLS】の両方でお申込みいただけます。
【BLS】のお申し込みが多い場合は、午後も臨時開催する場合がございます。
参加日 【必須】
新大阪駅近郊開催分に関しましては、会場が決定次第追ってお知らせ致します。
(JR新大阪駅東口より徒歩10分圏内の会場を予定しています)









BLS-HCP受講日
ACLSのみ受講希望の方・BLS更新受講希望の方は、有効期限内のBLS-HCPカードが必要です。
お手元にあるBLS-HCPカードの受講日を入力してください。
過去に受講したAHAコース 【必須】





複数選択可
AHA以外の救命講習受講歴 【必須】






複数選択可
AHA以外のインストラクター認定 【必須】









複数選択可
領収証について 【必須】
受講料の払込受領書以外に、領収証はご要りようでしょうか?
領収証宛名
領収証が必要な方は、こちらに宛名をご記入下さい。
備考
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