カード発行のためのパーソナルデータ入力フォーム（ミニ版）
カード発行のために必要なデータです。注意深く入力してください。
確認事項
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以下の確認事項を読み承認の上申し込みます。日本ＢＬＳ協会は、講習中にスタッフや参加者を写真／ビデオ／レコーダーなどで記録を取る場合があります。こういった各種記録の肖像権は日本ＢＬＳ協会に所属し、講習によって集められた記録／アンケートなどの各種データは、ホームページ、パブリケーション、学会などで発表することがあります。参加者のメールアドレスは日本ＢＬＳ協会に登録されメールマガジンなどのお知らせ送信に使用します。お知らせの発行頻度は月に１回程度です。これらを理解した上で、この講習会に申し込みます。
氏名（漢字で）
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姓:
名:
氏名（ひらがなで）
姓:
名:
氏名（ローマ字で）
姓:
名:
良い例）AOKI Taro
悪い例） aoki taro, Aoki Taro , ＡＯＫＩ ＴＡＲＯ
生年月日
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1930
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1932
1933
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1940
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1942
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1953
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1959
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1961
1962
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
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性別
男性
女性
その他の答え
住所[郵便番号]
-
住所
電話番号
例）0312345678
携帯電話
例）09012345678
電子メール１
*
連絡用に使う電子メールアドレスを入力してください。
携帯メールでも構いませんが、パソコンからのメール(blsjapan.com)を受け取れるようにしておいて下さい。
電子メール２
*
確認のために、同じ電子メールアドレスをもう一度入力してください。
タイトル
医師
看護師
救急救命士
歯科医師
救急隊
医学生
看護学生
看護教員
他コメディカル
救命法指導員
市民
その他
勤務先・所属・学校名
専門（学生は学部と学年）
内科、循環器、小児科、麻酔、歯科麻酔、救急、看護、教員、学生、等
参加日
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2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
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参加日未定の場合は、本日の日付を入れてください。
講習場所
横浜本部スタジオ
池袋スキルラボ
世田谷
兵庫会場
聖隷浜松病院
埼玉県立小児医療センター
学生サイト
東機貿
聖路加
院内コース
その他
メモ
ご自由にお使い下さい
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