日本歯科審美学会セミナー4-1(2019/03/21)
「*」のついたものは必須項目です。必ずご入力お願い致します。
こちらは日本歯科審美学会セミナー「インターディシプリナリーアプローチで審美を極める」の申込フォームです。ご確認ください。
氏名
*
姓:
名:
例）審美 太郎
フリガナ
*
姓:
名:
例）シンビ タロウ
所属機関
*
例）○×大学，○×大学歯学部，○×歯科医院
所属機関(続)
例）○×学講座
※大学所属の場合は講座名等までご入力願います。
連絡先電話番号
*
例）03-1234-5678
先に入力いただいた所属機関の電話番号を記入してください。
E-MAIL
*
例）shinbi@xxxxxx.ne.jp
E-MAIL(確認)
*
例）shinbi@xxxxxx.ne.jp
※こちらのアドレスに登録料振込み先情報などの登録内容確認のＭａｉｌが届きます。お間違えのないようにご入力下さい。
参加書類送付先住所[郵便番号]
*
-
例）170-0003 郵便番号入力後 ▼住所検索ボタンをクリック
書類送付先住所
*
例）○×県○×市○×町1-1-1
※ 参加章等は所属機関宛に郵送いたしますので、必ず先に入力していただいた所属機関の住所をご記入ください。
参加者区分
*
※必ずチェックをしてください。
会 員 歯科医師 10,000円
会 員 歯科技工士 5,000円
会 員 歯科衛生士 5,000円
非会員 歯科医師 16,000円
非会員 歯科技工士 8,000円
非会員 歯科衛生士 8,000円
※全てご入力いただきましたら、下に表示されております[内容確認ボタン]を押し、ご登録内容をご確認下さい(次画面)。
確認後、修正が無ければ次画面下段の[送信ボタン]を押していただいて登録手続き終了です。(自動返信メールが届きます。)
※自動返信されるメールには、参加費等の登録料の振込み先情報が記載されておりますので、本手続き終了後7日以内に入金願います。
(7日以内の入金が確認できない場合は、自動的に事前参加登録が取り消されます。)
★★★必ずご確認ください★★★
まれに「自動返信メール」が届かない方がおられます。理由といたしましては・・・
1)送信後、５分以内に自動返信が届かない場合は「迷惑メールボックス」のご確認をお願い致します。
2)ご入力頂いたメールアドレスが、間違っている場合もあります。
（例えば、@gmail.com が @gmai.com となっている）
送信前のメールアドレスのご確認をよろしくお願い致します。
3)ご利用されているメールサーバや、ご利用されているPC内にインストールをされております「スパムフィルター」でスパム判定をされてしまい、届かなくなっている場合もあります。
その場合は、お手数をお掛けいたしますが
jaed2@kokuhoken.or.jp までご連絡をお願い致します。
(7日以内の入金が確認できない場合は、自動的に事前参加登録が取り消されます。)
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