【スタッフ募集】第28回CSRMスタッフ養成コース in 広島
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開催日：令和8年12月19(土）、20（日）
場 所：広島県消防学校
スタッフ参加希望コース
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CSRMスタッフ養成コース広島
参加日
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両日参加
12月19日のみ
12月20日のみ
遅れて到着、早退予定等は、最後のコメント欄に記載をお願いします。
氏名
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姓:
名:
氏名（フリガナ）
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姓:
名:
年齢
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性別
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男性
女性
郵便番号
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住所
メールアドレス
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(確認用)
直接、本人と連絡がとれるアドレスとしてください。
データ送信の際、制限がかかる職場のアドレス等はご遠慮ください。
連絡先
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-
-
会員種別
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サーバントリーダー
コアメンバー
一般会員
非会員
会員番号
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※申請中の場合は「9999」、会員番号が分からない場合は「0000」を入力してください。
ベーシックコース受講歴
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受講済
未受講
スタッフコース受講歴
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受講済
未受講
過去のスタッフ参加回数
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初めて
１回目
２回目
３回目
４回目
５回以上
スタッフコース指導歴
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あり
なし
主担当の経験
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あり
なし
都道府県
【必須】
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44 大分県
45 宮崎県
46 鹿児島県
47 沖縄県
50 海外
所属名
【必須】
（〇〇消防本部、□□局、◇◇病院など）
職種
【必須】
消防（救急救命士）
消防（救急救命士以外）
医師
看護師
自衛隊
海上保安庁
警察
その他
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