カード再発行申込フォーム

何らかの理由でカードの再発行を依頼する場合などに使うフォームです。
カード再発行手数料
・２０２０年１２月３１日までのカード
　３３００円
　AHAのカードの再発行は出来ません。日本BLS協会名義の「受講証明書」を発行いたします

・２０２１年　１月　１日以降のカード
　１１００円
　AHAのカードをpdf形式にしてメールで送ります。

送金先
　三井住友銀行　横浜駅前支店
　普通口座8380858タローコーポレーション株式会社

クレジットカード（PayPal）
　mail2007@blsjapan.com

「*」のついたものは必須項目です

氏名（漢字で） *
姓: 名:
氏名（ひらがなで） *
姓: 名:
氏名（アルファベット表記） *
氏名を半角ローマ字で。この読みが認定カードに表記されます。全角は不可。

良い例）　Taro AOKI　　
悪い例）　Taro Aoki AOKI Taro
　　　　　Ｔａｒｏ　ＡＯＫＩ　などは不可
生年月日 *
年月日
参加日
年月日
講習場所
勤務先・所属 *
○○病院××科、○○大学講師、○○看護学校学生、等
正確な住所[郵便番号] *
-
正確な住所 *
認定カードの発送先となります。
ビル・マンション名なども正確にお書き下さい。
日中人が受け取れる住所であることが必要です。
電話番号 *
携帯電話
電子メール１ *
連絡用に使う電子メールアドレスを入力してください。
携帯メールでも構いませんが、パソコンからのメール(blsjapan.com)を受け取れるようにしておいて下さい。
電子メール２ *
確認のために、同じ電子メールアドレスをもう一度入力してください。
メモ
ご自由にお使い下さい