【受講者募集】第28回CSRMスタッフ養成コース in 広島
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開催日：令和8年12月19（土）、20（日）
場 所：広島県消防学校
受講希望コース
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CSRMスタッフ養成コース広島
ベーシックコース受講歴
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CSRMベーシックコースの受講歴を入力してください。
（記入例）第７４回広島
※ベーシックコース受講済の方のみ申し込めます。
氏名
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氏名（フリガナ）
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姓:
名:
年齢
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性別
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男性
女性
郵便番号
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住所
メールアドレス
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(確認用)
直接、本人と連絡がとれるアドレスとしてください。
データ送信の際、制限がかかる職場のアドレス等はご遠慮ください。
連絡先
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-
会員・非会員
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会員
非会員
入会申請中
会員番号
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申請中の場合は「9999」、会員番号が分からない場合は「0000」を入力してください。
公費での参加
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該当
非該当
都道府県
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42 長崎県
43 熊本県
44 大分県
45 宮崎県
46 鹿児島県
47 沖縄県
所属名
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（〇〇消防本部、□□局、◇◇病院など）
職種
【必須】
消防（警防隊員）
消防（救助隊員）
消防（救急救命士）
医師
看護師
医療（その他）
自衛隊
海上保安庁
警察
その他
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