婚活 in清里

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緊急時の連絡先
※ご実家などの電話番号と続柄をご入力ください。
　プログラム中、万が一のことが起こった際の
　連絡先として使用させていただきます。
メールアドレス *
食べ物アレルギーなど食事制限はありますか？ *
※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は
「はい」にチェックしてください。
　後日、事務局より詳細を確認させていただきます。
職業
応募動機 *
どこでこのプログラムを知りましたか？











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お問い合わせがありましたらご入力ください。
本プログラムは抽選制です。抽選結果は11月9日頃に担当の金原よりご連絡致します。 *