【清泉寮自然学校・主催キャンプ】「リーダーズキャンプ」お申込フォーム

「*」とついたものは必須項目です
※フォーム送信後は、迷惑メールフォルダも含め、必ず自動返信メールの受信をご確認ください。
　迷惑メールフィルタ機能により、迷惑メールフォルダ等に振り分けられてしまうことが非常に多くなっています。

申込プログラム日程 *
ご希望のプログラム日程をお選びください。
※複数プログラムご希望の方は、ご希望のプログラムについてそれぞれチェックをお願いします。

参加者１（氏名） *
当日の参加者の情報を以下にご記入ください。
※18才未満の未成年者については、保護者の同意が必要です。
姓: 名:
参加者１（ふりがな） *
姓: 名:
参加者１（性別） *
参加者１（生年月日） *
年月日
参加者１（学年等） *
プログラム当日の所属・学年等をお教えください。
参加者が２名以上の場合は、参加者情報を備考欄にご記入ください。
（氏名・ふりがな・性別・生年月日・学年等）
※ご家族以外の場合は、別途お申し込みください。
都道府県 *
郵便番号・住所 *
ハイフンを入れずに入力してください

保護者氏名 *
姓: 名:
緊急連絡先（保護者） *
- -
緊急連絡先（続柄） *
※緊急連絡先の方の続柄をご記載ください。
メールアドレス *

(確認用)
交通手段 *
現地までの交通手段をお選びください。
その他の場合は、備考欄に詳細ご記載ください。
参加同意
以下の参加条件にすべて同意いただける方のみご参加いただけます。
①18才未満の場合、保護者が参加に同意していること
②自力もしくは、保護者の送迎で現地まで来て帰れること。
※列車の場合、指定時間については、清里駅までの送迎があります。
③未成年者については、緊急時（体調不良や災害時等）、保護者が現地まで迎えに来られること。
参加動機
参加動機について、該当するものをお選びください。(複数選択可)
参加動機および期待していること
「リーダーズキャンプ」について、期待すること、学びたいこと等、ご記入ください。
写真広報利用許諾 *
プログラム期間中、記録および広報用に写真や動画での撮影を行っています。
また、今後の広報等に使用する可能性があります。ご協力お願いします。
※広報誌用等に支障がある場合は、備考欄等でお知らせください。
尚、同意いただけない場合も、顔がわからない形で使用する可能性はあります。予めご了承ください。
DM確認 *
今後、キープ協会からプログラム等のご案内をお送りしてもよろしいですか
過去利用履歴確認 *
清泉寮自然学校の主催キャンプへの参加は初めてですか？
過去利用キャンプ名
過去参加したことのあるキャンプ名をわかる範囲でご記載ください。
割引対象確認詳細
割引対象者の氏名および割引項目をご記載ください。
（・初めて割り⇒○○・リピート割クーポン利用⇒○○）
食物アレルギー確認 *
食物アレルギーがありますか？
アレルギーをお持ちの方は、備考欄にて【対象者および詳細】をお教えください。
※別途アレルギー調査票を提出いただきます。
情報入手先 *
情報入手先詳細
情報入手先について、具体的な入手先等ありましたらお教えください。
（例：○○保育園からの配布チラシ）
当日参加者携帯番号
当日の参加者に連絡のつく番号がある場合は、
番号をご記入ください
- -
備考欄
その他・質問・ご要望等ありましたらご記載ください。
（必要に応じて、アレルギー・追加の参加者情報等も併せてご記入ください）