映画「僕のうしろに道はできる」上映申し込み
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上映日
*
上映日は、申込日から２週間以上開けて下さい。
（海外の場合は３週間）
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2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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日
会場名
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会場定員
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予想参加人数
*
予想している参加者人数を記入してください。
１日に複数回上映の場合は、合計数を記入ください。
会場住所
*
上映会種類
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一般
学校主催
医療福祉研修
会員小規模(トライアル)
会員小規模は、ハートオブミラクル会員のみご利用いただけます。
ハートオブミラクル会員に登録するには別途申込が必要です。
映画の長さ(分)
*
35
90
映画の長さを選択してください。
35分版と90分版があります。
日本語字幕
*
必要
不要
団体名
担当者名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
送付先住所[郵便番号]
*
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郵便番号を記入して住所検索のボタンを押すと
自動的に当該住所が表示されます。
送付先住所
*
郵便物が確実に届くように、団体名(会社名など)が必要な場合は抜けなくご記入ください。
送付先電話(半角)
*
ハイフンも含め全て半角でご記入ください。
(記入例)012-345-6789
FAX番号(半角)
携帯番号(半角)
ハイフンも含め全て半角でご記入ください。
(記入例)090-1234-5678
メールアドレス
*
(確認用)
担当者住所が送付先と異なる場合はご記入ください。
担当者住所[郵便番号]
-
郵便番号を記入して住所検索のボタンを押すと
自動的に当該住所が表示されます。
担当者住所
担当者電話(半角)
HP掲載希望
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希望します
希望しません
参加者募集のために上映会情報をハートオブミラクルHPに掲載希望の方は、
「希望します」を選んだ上で、以下の該当する項目をご記入ください。
記入要領は、HPで他の上映会の上映会情報をご参照ください。
イベント名
イベントタイムスケジュール
参加料金
受付HP
受付E-Mail
受付電話(半角)
受付FAX(半角)
問合せ連絡先
参加申込をする方が質問したい場合の問合せ電話などを記入ください。
特記事項
メッセージ
ハートオブミラクルに連絡事項がある場合にご記入ください。
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