映画「僕のうしろに道はできる」上映申し込み
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上映日
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上映日は、申込日から２週間以上開けて下さい。
（海外の場合は３週間）
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2019
2020
年
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日
会場名
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会場定員
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半角数字のみでご記入ください。（例）54
予想参加人数
*
半角数字のみでご記入下さい。（例）45
予想している参加者人数を記入してください。
１日に複数回上映の場合は、合計数を記入ください。
会場住所
*
上映会種類
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一般
会員小規模(トライアル)
学校主催
医療福祉研修
会員小規模は、ハートオブミラクル会員のみご利用いただけます。
ハートオブミラクル会員に登録するには別途申込が必要です。
日本語字幕
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日本語必要
字幕不要
英語必要
DVD送付
*
会員小規模の継続など、何らかの理由でDVDを手元にお持ちの場合は
送付不要を選択してください。
送付必要
DVD所持、送付不要
団体名
担当者名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
送付先住所[郵便番号]
*
-
郵便番号を記入して住所検索のボタンを押すと
自動的に当該住所が表示されます。
送付先住所
*
郵便物が確実に届くように、団体名(会社名など)が必要な場合は抜けなくご記入ください。
送付先電話(半角)
*
ハイフンも含め全て半角でご記入ください。
(記入例)012-345-6789
FAX番号(半角)
携帯番号(半角)
ハイフンも含め全て半角でご記入ください。
(記入例)090-1234-5678
メールアドレス
*
(確認用)
担当者住所が送付先と異なる場合のみご記入ください。
担当者住所[郵便番号]
-
郵便番号を記入して住所検索のボタンを押すと
自動的に当該住所が表示されます。
担当者住所
担当者電話(半角)
HP掲載希望
*
希望します
希望しません
参加者募集のために上映会情報をハートオブミラクルHPに掲載希望の方は、
「希望します」を選んだ上で、以下の該当する項目をご記入ください。
参加の申込先が記入されていない場合は、電話番号とメールアドレスを申込先として
HPの初期掲載をさせていただきます。
記入要領は、HPで他の上映会の上映会情報をご参照ください。
イベント名
イベントタイムスケジュール
参加料金
受付フォーム
参加申込が可能なページのURLをご記入下さい。
FBのイベントページを作られている場合は、下にある項目にご記入下さい。
後で作られた場合には、ご連絡いただければ、HP上映会情報のページに
追加リンクします。
ご自身のHP紹介をご希望の場合は、下の特記事項の欄にご記入下さい。
受付E-Mail
受付電話(半角)
受付FAX(半角)
問合せ連絡先
参加申込をする方が質問したい場合の問合せ電話などを記入ください。
FBイベントページ
特記事項
メッセージ
ハートオブミラクルに連絡事項がある場合にご記入ください。
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