映画「僕のうしろに道はできる」上映申し込み
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フリガナ
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送付先住所[郵便番号]
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送付先住所
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確実な配送のため、団体名・会社名等をご記入下さい。
電話番号(携帯も可)
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【半角】で入力ください。
メールアドレス
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(確認用)
上映日
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2021
2022
年
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日
上映日は、申込日から２週間以上開けて下さい。
（海外の場合は３週間）
会場名
*
予想参加人数
*
【半角】で入力ください。
１日に複数回上映の場合は、合計数を記入ください。
上映会種類
*
一般
会員小規模(トライアル)
学校主催
医療福祉研修
会員小規模は、ハートオブミラクル会員のみご利用いただけます。
ハートオブミラクル会員に登録するには別途申込が必要です。
DVD送付
*
必要
不要(DVD所持)
DVDを手元にお持ちの場合は不要を選択してください。
英語字幕
必要
HP掲載希望
*
希望します
希望しません
HP掲載ご希望の方は、以下の(1)〜(8)を必須入力ください。
記入漏れがある場合、掲載できかねます。
(1) イベント名
(2) 上映日
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2021
2022
年
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日
(3) タイムスケジュール
(例)13：00〜15：00
イベントの開場時間・閉会時間を【半角】で記入下さい。
(4) 会場名
(5) 会場住所
(6) 参加料金
(7) 担当者名
(8) 受付・問合せ情報
メール
電話
受付フォーム
必要なもののみチェックして、以下【半角】記入下さい。
メールアドレス
電話番号
受付フォーム
参加申込が可能なページのURLをご記入下さい。
ハートオブミラクルへの連絡事項
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