オンラインサロン笑い道お申込み（口座振替専用）

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

オンラインサロン笑い道の会費を口座振替でご希望の方専用フォームです。
お申込み後、郵送で書類をお届けします。ご記入後速やかにご返送ください。

口座振替が開始されるまでは、毎月26日までに指定の口座へご自身でお振込み手続きが必要になります。（お振込みがないと、会員から外れますのでご注意ください）
確認 *
お申込みコース *
コースをご選択ください


お申込み者名 *
姓: 名:
お申込み者ふりがな *
姓: 名:
住所 *

↑郵便番号はハイフンを入れずに入力してください
TEL *
- -
メールアドレス *

(確認用)
備考