ジャパンオーラルヘルス学会(旧日本歯科人間ドック学会)第21回学術大会 事前参加登録

「*」のついたものは必須項目です。必ずご入力をお願い致します。

氏名 *
姓: 名:
例) 九段 太郎
フリガナ *
姓: 名:
例) クダン タロウ
所属機関 *
例) ○×大学、○×大学歯学部、○×歯科医院
所属機関A
例)○×学講座
※大学所属の場合は講座名等までご入力願います。
連絡先電話番号 *
例) 0312345678
※ハイフン不要
先に入力いただいた所属機関の電話番号を記入してください。
連絡先FAX番号
例) 0312345678
※ハイフン不要
先に入力いただいた所属機関のFAX番号を記入してください。
E-mail *
例) jaohd@xxxxxx.ne.jp
E-mail(確認) *
例) jaohd@xxxxxx.ne.jp
※こちらのメールアドレスに、入力された登録内容や、登録料振込先情報などのご案内が届きます。
お間違えのないようにご入力下さい。
所属機関郵便番号 *
-
例) 123-4567 郵便番号入力後 ▼住所検索ボタンをクリック
所属機関住所 *
例) ○×県○×市○×町1-1-1
※参加章等は所属機関宛に郵送いたしますので、必ず先に入力していただいた所属機関の住所をご記入ください。
参加申込区分 *
※該当項目の何れかを必ず選択してください。
懇親会区分 *
参加費は一律6,000円です。
その他事務局宛連絡事項
※全てご入力いただきましたら、下に表示されております[内容確認ボタン]を押し、ご登録内容をご確認下さい(次画面)。
確認後、修正が無ければ次画面下段の[送信ボタン]を押していただいて登録手続き終了です。(自動返信メールが届きます。)

★まれに「自動返信メール」が届かない方がおられます。理由といたしましては・・・

1)送信後、5分以内に自動返信が届かない場合は「迷惑メールボックス」のご確認をお願い致します。

2)ご入力頂いたメールアドレスが、間違っている場合もあります。
(例えば、@gmail.com が @gmai.com となっている)
送信前のメールアドレスのご確認をよろしくお願い致します。

3)ご利用されているメールサーバや、ご利用されているPC内にインストールをされております「スパムフィルター」でスパム判定をされてしまい、届かなくなっている場合もあります。

その場合は、お手数をお掛けいたしますが
jaohd21@kokuhoken.jp までご連絡をお願い致します。
※自動返信されるメールには、参加費等の登録料の振込み先情報が記載されておりますので、本手続き終了後1週間以内に入金願います。
(1週間以内の入金が確認できない場合は、自動的に事前参加登録が取り消されます。)