FormMan: 【4輪】2026年4月15日(水)『ラ・パラ！４』事前エントリー参加契約書

■1. 確認事項 *

次の契約内容を了承できる方のみお申込いただけます。
-----------------
【契約内容】
私と同伴者は、下の誓約書（自分・家族・その他関係者はいかなる損害賠償も請求できない、等）に同意しています。万が一の事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
-----------------
*了承できる方：チェックをしてお進みください。
*了承できない方：申込を中止して下さい。

了承します

■2. 氏名 *

姓: 名:

■3. フリガナ *

■4. 住所[郵便番号] *

■5. 住所 *

■6. 携帯電話番号（会場でも連絡が取れる番号） *

＊ハイフン「-」を入れてください。例）090-1111-2222

■7. 返信用メールアドレス *

＊記入は1回です。間違いのないようご記入ください。
【携帯メールの方】必ず @nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
【Yahoo等フリーメールの方へ】返信が迷惑メールに振り分けられる事があります。
＊年数回発行のメルマガに自動登録される場合がありますがご不要な方はいつでも解除できます。

■8. 運転免許証番号（半角12桁） *

■9. 生年月日 *

＊スラッシュ「/」を入れてください。　例）1950/12/16　

■10. 参加当日の年齢 *

■11. 血液型 *

■12. 薬などのアレルギー

＊意識がない場合に救急隊に伝えるべき薬アレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。

■13. 緊急連絡先名 *

＊意識がない場合の連絡先
例1）ラパラタロウ（父）←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。　
例2）自宅　

■14. 緊急連絡先電話番号 *

＊上に記載した方の電話番号
＊ハイフン「-」を入れてください。例）080-1111-2222

■15. 車名・排気量 *

例）ボクスター　2500

■16.ナンバー（数字のみ）・色 *

例）1984 赤

■17. 純正エアバッグの有無 *

ありなし

※クラシックカーなどエアバッグのない車両の方はヘルメットが必要です

■18. ヘルメットの有無 *

ありなし

※クラシックカーなどエアバッグのない車両の方はヘルメットが必要です。

■19. ラパラ参加回数 *

ラパラの『4輪』と『2輪』の参加回数をご記入ください
例）「4輪」初参加、「2輪」5回の方は「1　5」または「1,5」

■20. 当日有効なライダーズネットスポーツ安全保険加入状況 *

＊加入は任意です。心配な方はご加入ください。1年間（4月から翌年3月まで）有効
＊詳しくは保険サイトで→ https://nporidersnet.org/insurance/
【注】他団体で加入されたスポーツ安全保険は使えません。

加入済間に合うよう加入予定未加入

■21.参加状況 *

一人参加グループ参加

■22. 屋根付ピットの希望について *

＊エントリー完了順(振込完了順)で先着12名
＊ピットが取れましたら「入金確認できました」サイトでお知らせいたします。
＊隣接ピットご希望の方がいらっしゃいましたら、事前エントリー受付番号とお名前を「 ■24. 連絡」にご記入下さい。

1．希望する 2．希望しない

■23. アンケート *

------------------------------
* 参加のきっかけを教えてください。複数可。
* よろしければ、具体的なきっかけを下の「■24.連絡」にご自由にお書きください。

ラパラサイトの告知を見て友人・知人･家族に聞いてショップで聞いてネットサーフィンで見つけてその他

■24. 連絡

【誓　約　書】
私は、特定非営利活動法人ライダーズネット（以下主催者）および会場が定めたルールやマナーを理解し、厳守することを誓います。

私は、自分の走行スピードで安全に走行できる運転能力を持っており、車両の安全性にも責任を持ちます。

事故やトラブルにより私や同伴者が損害（死亡、負傷、所有物破損等）を受けても、私も私の関係者も、主催者・スタッフ・会場関係者・来場者に対して責任追及や損害賠償請求を行わないことを誓います。これは事故やトラブルの原因が私以外にあっても同様です。

他者とのトラブルは、誠意を持って当事者間で解決します。
施設や備品に損害を与えた場合は、修復費用を全額負担します。

私がルールやマナーに反した場合、主催者の判断に従い、走行中止や退場などの処分を受け入れます。支払済の参加費は返金請求しません。

会場で撮影・録音された私、関係者、所有物などの画像、映像、音声、コメント等を、主催者が自由に使用することを承諾します。

* 誓約書を守れる方は次へお進みください。