第30回新おきなわICLS指導者養成ワークショップ 受講申し込み

2020年7月19日(日)開催のICLS指導者養成ワークショップ 受講申し込みのページです。

<<注意!!>>
このページは、ICLS指導者養成ワークショップの受講申し込みのためのものです。
ICLSコースのアシスタントインストラクターが、申し込みの対象となります。

救命処置について学ぶICLSコースは、別のページからのお申し込みとなります。沖縄クリニカルシミュレーションセンターのページをご参照下さい。→http://okinawa-clinical-sim.org/

<<申し込みの流れ>>

1.下記フォームに入力をお願いします。
「*」のついたものは必須項目です
       ↓
2.入力後、「内容確認」を押して、入力項目の確認をして下さい
 まだ、申し込みは終了していません!
       ↓
3.確認後、「送信」を押してください。お申し込み完了の表示が出て、さらに、
あなたのaddressに、お申し込み受付のmailが届いたところで、申し込みが
正常終了です。
 もし、mailが届かないときは、入力したaddressが間違っているかも知れません。
再度入力をお願い致します。

<<mail addressの入力間違いには十分ご注意下さい!>>

mail addressに誤りがありますと、こちらから、連絡のとりようがございません。
受講決定のmailが、宛先不明でかえってきた場合には、キャンセル扱いとせざる
を得なくなります。くれぐれもご注意下さい!!

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勤務されている病院、消防署などをご記入下さい
例)大阪府立泉州救命救急センター
例)泉州市消防本部 東消防署
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その他の職種の場合
上記に該当する職種がない場合は、この欄に入力してください。
例)臨床検査技師
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受講生MLへご参加頂きます(全員参加となります)。MLへの登録を希望されるアドレスを御入力下さい
なお、資料配付などの都合上、携帯のアドレスは登録できません。PCで受け取り可能なアドレスを入力してください。
これは、あなた専用のmail addressですか? 【必須】
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(共用addressでは登録できません!)
受講したICLSコース(またはAHAのACLSプロバイダーコース) 【必須】
受講されたICLSコースまたはAHAのACLSプロバイダーコースの名称と時期を入力してください。
例)2008年11月 第35回りんくうICLSコース
ICLSコースでのアシスタントインスト経験回数 【必須】
ICLSコースでのブースインストとしての指導経験回数をチェックしてください(ここでは、チューター、タスクでの参加はカウントしないこととします)
キャンセル待ち 【必須】
残念ながら、定員オーバーとなり受講が不可となった場合、キャンセル待ちを希望しますか?
受講にかける想い
入力は必須ではありませんが、受講しようと思った動機などについて熱く語ってください