FormMan: 健康診断予約

ID

わかればお書きください。

お名前 *

姓: 名:

フリガナ *

姓: 名:

生年月日

平成31年以降は令和に置き換えてください

月日

年　齢

性　別

男性女性指定しない

住　所　[郵便番号] *

-

住　所 *

携帯電話番号 *

- -

e-mail *

(確認用)

希望する健康診断のコース *

コースに関しては下記を参照してください。
http://yoshida-naika.net/kenkoshindan.html

※区民健診・健康診断A・Bは先に電話にてご予約ください。
＿＿

健康診断A（要電話、レントゲン、心電図、尿・血液など）
健康診断B（要電話、レントゲン、尿・血液など）
健康診断C（レントゲン、尿など）
健康診断D（尿など）
理容師・美容師（皮膚・結核・レントゲンなど）
警備員診断書（麻薬・精神など）
その他*

＊その他を選択した方は、検査項目などをお書きください

受診希望日 *

※木曜・日曜・祝日、土午後は休診

年月日

受診希望時間 *

受診第2希望日 *

※木曜・日曜・祝日、土午後は休診

年月日

受診第2希望時間 *

病気の既往および現在治療中の病気がありましたらお書きください。

自覚症状がありましたらお書きください。

タバコは吸いますか？ *

吸わない吸う禁煙中

「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください

アルコールを飲みますか？ *

飲まない飲む

「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。

（女性の方のみ）妊娠していますか？ * *

妊娠していない妊娠している妊娠の可能性がある
男性

次の症状がありますか？ *

複数選択可

37.5℃以上の熱がある咳がある息切れがある味覚異常・嗅覚異常がある 2週間以内に新型コロナウィルス感染の方と接触した 2週間以内に海外渡航歴はありますか？

すべてない。

コメント質問などがあればお書きください。　（領収書は〇〇会社で・検査にHbA1cを追加など）