健康診断予約

※当日または緊急の場合はお電話でお願いします。
※当日は保険証または免許証などの身分を証明できるものをご持参ください。
※健康診断A・Bは、先に電話で予約をお願いします。
※事前にホームぺージの注意事項をお読みください。
 【注意事項】


*のついたものは必須項目です

ID
わかればお書きください。
お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
生年月日
平成31年以降は令和に置き換えてください
 
年 齢
性 別
住 所 [郵便番号] *
-
住 所 *
携帯電話番号 *
- -
e-mail *

(確認用)
希望する健康診断のコース *
コースに関しては下記を参照してください。
http://yoshida-naika.net/kenkoshindan.html

※区民健診は電話にてご予約ください。
※健康診断A・Bは、火曜・水様・金曜のみ実施しています。
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*その他を選択した方は、検査項目などをお書きください
受診希望日 *
※木曜・日曜・祝日、土午後は休診
受診希望時間 *











受診第2希望日 *
※木曜・日曜・祝日、土午後は休診
受診第2希望時間 *











病気の既往および現在治療中の病気がありましたらお書きください。
自覚症状がありましたらお書きください。
タバコは吸いますか? *
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
アルコールを飲みますか? *
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
(女性の方のみ)妊娠していますか? * *

次の症状がありますか? *
複数選択可


コメント質問などがあればお書きください。 (領収書は〇〇会社で・検査にHbA1cを追加など)

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