日本臨床救急医学会 入会申込申請(JTAS受講時入会用)

【日本臨床救急医学会入会フォームのご記入とお振込みのご依頼】

この度はJTASコースをお申込み頂き誠にありがとうございます。
JTASコースは日本臨床救急医学会に委託を受け、臨床教育開発推進機構(ODPEC)が運営しています。
またJTASコースは日本臨床救急医学会会員向けのコースとなっておりますので、同時に日本臨床救急医学会の会員登録をさせて頂くことをあらかじめご了承ください。
つきましては、下記の2点をご確認頂き、入力、お振込みをお願い申し上げます。

何卒宜しくお願い申し上げます。

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1)下記の入会申込フォームに必要事項をご記載のうえ、送信してください。

2)下記口座にお振込みをお願い致します。
  非会員:20,000円(受講料1万円+日本臨床救急医学会年会費1万円として)

  振込先:三井住友銀行 中野支店
      普通口座  4736727
      名義:一般社団法人臨床教育開発推進機構 研修会口1
  ※必ず受講されるご本人名でお振込み下さい。
 
  ※非会員の方の受講費20,000円のうち、10,000円は受講費、残り10,000円は日本臨床救急医学会年会費に充当させていただきます。
   日本臨床救急医学会会員向けのコースとなっておりますので、同時に会員登録させて頂くことをあらかじめご了承ください。
  ※日本臨床救急医学会の事業年度等の詳細は下記からご確認ください。
   ・入会について(https://jsem.me/about/enrollment.html


【お問い合わせ先】
■コース関連:
 一般社団法人 臨床教育開発推進機構 (ODPEC:オドペック)
 E-Mail: office_odpec@herusu-shuppan.co.jp

■入会関連:
一般社団法人日本臨床救急医学会 事務所
 E-Mail: jsem_jimu@herusu-shuppan.co.jp

ふりがな 【必須】
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
氏名 【必須】
姓と名の間に全角スペースを入れてください。
職種 【必須】
職種を選択してください。「その他」を選択された方は、下記の「その他職種」に詳細をご記入下さい。
その他職種
上記「職種」で「その他」を選択された方は、詳細職種をご記入ください。
卒業学校(最終学歴)
卒業年度
例)昭和・平成○年度卒
生年月日 【必須】
 
性別 【必須】
郵送物送付先 【必須】
勤務先名称 【必須】
例)○○大学病院
勤務先が決定でない場合、「無し」とご記入ください。
勤務先部署 【必須】
例)薬剤部
勤務先が決定でない場合、「無し」とご記入ください。
勤務先住所 【必須】

〒番号はハイフン無しでご入力ください。
英数字は半角でご入力ください。
勤務先が決定でない場合、「1234567」とご記入ください。
勤務先TEL 【必須】
- -
勤務先FAX
- -
自宅住所 【必須】

〒番号はハイフン無しでご入力ください。
英数字は半角でご入力ください。
自宅TEL 【必須】
- -
自宅FAX
- -
E-Mail1 【必須】
E-Mail2
通信欄
連絡事項等ありましたらご記入下さい。