災害に関する医療・健康・福祉に関する学会登録用紙

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

学会名
学会代表者
姓: 名:
学会事務所(局)住所
ハイフンを入れずに入力してください

災害担当者(委員会)の有無
委員会等名称
担当者名
姓: 名:
担当者連絡先(メールアドレス)