第16回熊本PEECコース 受講参加申し込みフォーム

★お申込みはお一人1回とさせていただきます。
 1回のお申込みに複数のお申込みは出来かねますので、ご注意下さい。

★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。

★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付となりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
(hotmailなどのフリーメールへは返信されない場合がありますのでご注意ください。)

★送信が完了し、自動返信メールが送られても、参加確定ではありませんのでご注意下さい。

★参加の採否については、学会事務所よりコース開催2週間前までにメールにてご案内する予定でございます。

氏名 【必須】
姓: 名:
例)救急 太郎
ふりがな 【必須】
姓: 名:
性別 【必須】
職種 【必須】
その他職種内訳
※「その他」を選択された場合には、職種内訳をご記入下さい。
日本臨床救急医学会 入会チェック 【必須】
学会員番号
例)00-D0000
勤務先 【必須】
例)○○大学病院
所属
例)救命救急センター
経験年数 【必須】
○年

勤務先郵便番号 【必須】
-
※郵便番号は半角で入力して下さい。
勤務先住所 【必須】
勤務先のある都道府県 【必須】
勤務先電話番号
例)000-000-0000
勤務先FAX番号
000-000-0000

連絡先メールアドレス(必須) 【必須】
※こちらのメールに返信されます。間違いがないよう、正確に入力下さい。
 なお、フリーメール(hotmailなど)や携帯メールには返信されない場合がありますので、  ご注意下さい。

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