【よしだ内科：予約(インフルエンザ2020)】
※診療時間内でご希望の日時をご入力ください。
※現在、予約はお取りしておりません。
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お名前
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姓:
名:
フリガナ
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姓:
名:
ID
*わかればお書きください。
年齢
*
住 所[郵便番号]
*
-
住 所
*
電話番号
*
-
-
e-mail
*
(確認用)
ご家族複数人の場合は、まとめて人数と接種者のお名前と年齢をお書きください。
接種希望日1
*
※10月1日から接種開始します。
-
2021
年
-
1
月
-
1
日
受診希望時間1
*
※複数選択可
できるだけ早く
午前できるだけ早く
9：00-9：30
9：30-10：00
10：00-10：30
10：30-11：00
11：00-11：30
午後できるだけ早く
15：00-15：30
15：30-16：00
17：00-17：30
17：30-18：00
接種希望日２
*
-
2021
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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17
18
19
20
21
22
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
接種希望時間２
*
複数選択可
できるだけ早く
午前できるだけ早く
9：00-9：30
9：30-10：00
10：00-10：30
10：30-11：00
11：00-11：30
午後できるだけ早く
15：00-15：30
15：30-16：00
17：00-17：30
17：30-18：00
接種希望日３
*
-
2020
2021
年
-
12
月
-
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
接種希望時間
*
※複数選択可
できるだけ早く
午前できるだけ早く
9：00-9：30
9：30-10：00
10：00-10：30
10：30-11：00
11：00-11：30
午後できるだけ早く
15：00-15：30
15：30-16：00
17：00-17：30
17：30-18：00
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