『2023 令和5年度スポーツ安全保険』加入申込書 （補償期間2023/4/1〜2024/3/31まで）

氏名漢字、性別、年齢等の記入誤りや漏れがあると保険金が支払われない場合があるそうです。間違いのないようにご記入ください。
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【個人情報の使用について】
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■1.氏名 *
免許証記載の姓名をご記入ください。
姓: 名:
■2．性別 *
■3．年齢（4月1日現在） *
＊2023年4月1日現在の年齢を記入して下さい。
■4．生年月日（西暦） *
「/」を入れてください。 例）1950/12/16　
■5．郵便番号 *
-
■6．住所 *
■7．携帯電話番号 *
「-」を入れてください。 例）090-1111-2222　
* 携帯がない方は一般電話で結構です。
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返信用です。間違いのないようご記入ください。
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■10．問合せ・連絡事項
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