『H29年度スポーツ安全保険』加入申込書 (補償期間2017/4/1〜2018/3/31まで)

氏名漢字、性別、年齢等の記入誤りや漏れがあると保険金が支払われない場合があるそうです。間違いのないようにご記入ください。

* [*]印のある項目は必須事項です。
* ご記入頂いた個人情報は事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化にのみ使用します。
* ご記入内容は日本べリサイン社SSLにより暗号化の上送信されます。

■1.姓(苗字)family name *
■2.名(下の名前)first name *
■3.性別 *
■4.年齢 *
■5.生年月日 *
例)1950/12/16 「/」を入れてください。
■6.郵便番号 *
-
■7.住所 *
■8.携帯電話番号 *
例)090-1111-2222 「-」を入れてください
* 携帯がない方は一般電話で結構です。
* メール返信ができない場合のみ使用します。
■9.返信用メールアドレス *
【携帯の方】必ず@nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
【Yahoo等フリーメールの方へ】
返信が迷惑メールに振り分けられる事があります。
* 最新情報メルマガに自動登録されますがご不要な方はいつでも解除できます。
■10.参加日 *
一番近い参加予定日はいつですか?
【参加日まで1週間を切っている場合】
間に合うかどうか必ず事務局に確認の上、
間に合う場合は、直前手数料1,000円を加算して振込んで下さい。
■11.問合せ・連絡事項

SSL暗号化通信