US-ism 超音波セミナー キャンセル待ち 申込フォーム
「*」のついたものは必須項目です
希望コース
*
▼選択してください
腹部エコー
心エコー
乳腺エコー
頸動脈エコー
下肢静脈エコー
消化管エコー
希望日時
*
例) 5/2 9:00
お名前
*
フリガナ
*
〒
*
-
住所
*
勤務先をごご希望の場合は、「所属施設名」
および「所属部署名」を必ずご記入願います。
電話番号
*
FAX番号
E-mail
*
入力間違いが多くなっております。
間違ったアドレスを入力されますと返信メールが
届きませんので必ず正確にご入力願います。
職種
*
▼選択してください
医師
臨床検査技師
診療放射線技師
看護師
その他
どこでUS-ismセミナーを知りましたか?
ダイレクトメールで知った
HP「はじめての超音波検査」で知った
US-ismのホームページで知った
クリニカルサポートのホームページで知った
メールマガジンで知った
その他
特記事項
: