清泉寮まるごと親子ツアー〜ジャージー牛と森のつながりを知ろう!〜
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参加者氏名
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
性別
*
男性
女性
参加者生年月日
*
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
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1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
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1928
1929
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1992
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2004
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2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
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月
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31
日
※保険の関係上ご記入をお願いします。
プログラム第一希望
*
(5)12月4日(土)午前9:30〜12:00
(6)12月4日(土)午後13:30〜16:00
(7)12月5日(日)午前9:30〜12:00※キャンセル待ち
(8)12月5日(日)午後13:30〜16:00
プログラム第二希望
(5)12月4日(土)午前9:30〜12:00
(6)12月4日(土)午後13:30〜16:00
(7)12月5日(日)午前9:30〜12:00 ※キャンセル待ち
(8)12月5日(日)午後13:30〜16:00
当日の連絡先(電話番号)
*
-
-
緊急時の連絡先(電話番号)
*
※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。
メールアドレス
*
(確認用)
※事前資料はメールにてお送りいたします。
お住まい
*
都道府県+市町村までご記入ください。(例:山梨県北杜市)
清泉寮にご宿泊ですか?
はい(前日泊)
はい(当日泊)
いいえ
合計参加者数
*
※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。
同伴参加者
※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】
新型コロナウイルスについて:現在、新型コロナウイルス感染者との濃厚接触がありませんか?
*
ない
ある
※実施日までに感染者との接触があれば、申し込みを取り消しさせていただく場合がございます。ご了承ください。
どこでこのプログラムを知りましたか?
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