FormMan: 清泉寮まるごと親子ツアー～ジャージー牛と森のつながりを知ろう！～

参加者氏名 *

姓: 名:

ふりがな *

姓: 名:

性別 *

男性女性

参加者生年月日 *

年月日

※保険の関係上ご記入をお願いします。

プログラム第一希望 *

（５）12月4日(土)午前9:30～12:00 （６）12月4日(土)午後13:30～16:00 （７）12月5日(日)午前9:30～12:00※キャンセル待ち（８）12月5日(日)午後13:30～16:00

プログラム第二希望

（５）12月4日(土)午前9:30～12:00 （６）12月4日(土)午後13:30～16:00 （７）12月5日(日)午前9:30～12:00　※キャンセル待ち（８）12月5日(日)午後13:30～16:00

当日の連絡先（電話番号） *

- -

緊急時の連絡先（電話番号） *

※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
　なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。

メールアドレス *

(確認用)

※事前資料はメールにてお送りいたします。

お住まい *

都道府県＋市町村までご記入ください。（例：山梨県北杜市）

清泉寮にご宿泊ですか？

はい（前日泊）はい（当日泊）いいえ

合計参加者数 *

※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。

同伴参加者

※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】

新型コロナウイルスについて：現在、新型コロナウイルス感染者との濃厚接触がありませんか？ *

ないある

※実施日までに感染者との接触があれば、申し込みを取り消しさせていただく場合がございます。ご了承ください。

どこでこのプログラムを知りましたか？ *

お問合せ

※特記事項やお問合せなどこちらにご記入ください。