１日体験コースお申し込みフォーム　ガラス工房LECCIA（レチア）名古屋浄心

「*」のついたものは必須項目です。

フォームを送信後、自動返信が届きましたら「予約受付完了」です。
その後お席の空き状況を確認の上、２〜３日以内に正式な『予約承りメール』をお送りさせていただき予約完了となります。

メールアドレスの＠前の部分に「.」を使用されている場合、こちらからの返信メールが届かない場合がございますのでご注意下さい。

もしも自動返信が届かなかった場合は、お手数ですが一度ガラス工房LECCIA 052-524-9352 までお電話をお願いいたします。

※このフォームはSSL暗号化により送信されます。

■受講体験コース選択 *








※コースは当日サンプルを見てから決めていただくこともできます。（当日変更も可能です）
※２人様以上で受講の場合、お１人様につき１コース以上の申し込み、受講が必要です。（見学のみ、付添い不可）
※２名様以上で体験コースを受講する場合、各自別コースでも可。
■受講人数 *

ご希望の受講日時を入力下さい。
■ご希望の受講日 *
月日
■ご希望の曜日と時間 *










※後日、メール又は電話にてご予約確定のお知らせをいたします。
※席の空き状況により、ご希望の日時に予約できない場合があります。
■お名前 *
姓: 名:
■お名前（カナ） *
姓: 名:
（全角カタカナで記入）
■性別 *
■生年月日 *
年月日
※受講資格中学生以上。中学生の方は保護者様の同時受講が必要です。
ご連絡希望の電話番号 *
- -
半角数字のみでご入力下さい。
■メールアドレス *
※メールアドレスの＠前の部分に「.」を使用されている場合、こちらからの返信メールが届かない場合がございますのでご注意下さい。
■ご住所（郵便番号） *
-
■ご住所 *
その他のお問い合わせ、ご希望がございましたら、こちらにご入力下さい。
■その他記入欄
SSL暗号化通信