第5回千里学生メディカルラリーチーム参加申し込みフォーム

★6人1チームです(医・看・救命士学生最低1人ずつ)。
 最大10人まで登録可能ですが、競技自体は6人で行っていただきます。
 6人の組み合わせ、順番等は自由です。
★6人に満たないチームは申し訳ありませんが個人申し込みをしてください。
★「*」とついたものは必須項目です。
★質問はsenri.student.medical.rally@gmail.comまで。

チーム名 *
代表者兼プレイヤー@
@氏名 *
姓: 名:
@ふりがな *
姓: 名:
@性別 *
@学校名 *
@学部学科 *
@学年 *
@メールアドレス *

(確認用)
@電話番号 *


プレイヤーA
A氏名 *
姓: 名:
Aふりがな *
姓: 名:
A性別 *
A学校名 *
A学部学科 *
A学年 *
Aメールアドレス *

プレイヤーB
B氏名 *
姓: 名:
Bふりがな *
姓: 名:
B性別 *
B学校名 *
B学部学科 *
B学年 *
Bメールアドレス *

プレイヤーC
C氏名 *
姓: 名:
Cふりがな *
C性別 *
C学校名 *
C学部学科 *
C学年 *
Cメールアドレス *

プレイヤーD
D氏名 *
姓: 名:
Dふりがな *
姓: 名:
D性別 *
D学校名 *
D学部学科 *
D学年 *
Dメールアドレス *

プレイヤーE
E氏名 *
姓: 名:
Eふりがな *
姓: 名:
E性別 *
E学校名 *
E学部学科 *
E学年 *
Eメールアドレス *


プレイヤーF
F氏名
姓: 名:
Fふりがな
姓: 名:
F性別
F学校名
F学部学科
F学年
Fメールアドレス

プレイヤーG
G氏名
姓: 名:
Gふりがな
姓: 名:
G性別
G学校名
G学部学科
G学年
Gメールアドレス

プレイヤーH
H氏名
姓: 名:
Hふりがな
姓: 名:
H性別
H学校名
H学部学科
H学年
Hメールアドレス

プレイヤーI
I氏名
姓: 名:
Iふりがな
姓: 名:
I性別
I学校名
I学部学科
I学年
Iメールアドレス

その他
★チームメンバーのアレルギー対応は仕兼ねますので、予めご了承ください。
★昼食不要のメンバーがいる場合も記入してください。
★その他、質問や要望があれば記入してください。全ての要望にお応えすることはできませんのであらかじめご了承ください。