FormMan: リコネクティブ・ヒーリングお申し込み

依頼者のお名前【必須】

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※受け手の方が依頼者と別の方の場合、下記備考欄に受け手の方のお名前、生年月日等をご記入ください

ご住所[郵便番号] 【必須】

ご住所【必須】

電話番号【必須】

（携帯可）

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【お願い】携帯やスマートフォン端末の方は、パソコンメールの受信拒否設定を解除されるか、mihomari@gmail.com を受信できる設定にしてからお申し込みください。（返信メールの未着が増えています）

性別【必須】

男性女性

選択してください【必須】

美保まりからヒーリングを受けるのは初めて
２回目以降

（ご家族へご依頼の場合、ヒーリングを受けてくださる方の回数をご記入ください）

お申し込みコース【必須】

リコネクティブ・ヒーリング１日（30分間）　12,000円（税込）
リコネクティブ・ヒーリング２日間　24,000円（税込）
リコネクティブ・ヒーリング３日間　36,000円（税込）

希望日時（第三希望までご記入ください）【必須】

※ご入金確認後、ヒーリングをスタートさせていただきます。
【記入例】
7月1日（10:30～）7月3日（12:30～）7月6日（20:30～）
7月5日と7月8日以外はいつでも大丈夫です
○曜日の夜7時～9時の間でお願いします

備考欄：ご相談内容など（リコネクティブ・ヒーリング以外も同時お申込みされる場合は、こちらにご記入ください）

スピリチュアルライフ研究所
公式サイト：http://www.mihomari.com/
公式サイト携帯版：http://mihomari.jpn.org/