FormMan: ムーンライトハイク・新月ハイク　お申込フォーム

プログラム名 *

【中止】2024/12/14(土)ムーンライトハイキング 19:30～22:00
2025/ 1/11(土)ムーンライトハイキング 19:30～22:00
2025/ 3/ 1(土)新月ナイトハイク 19:30～22:00

氏名 *

姓: 名:

ふりがな *

姓: 名:

※ふりがなでご入力ください

性別 *

男性女性

生年月日 *

年月日

住所[郵便番号] *

-

住所 *

当日の連絡先 *

- -

緊急時の連絡先 *

※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。

メールアドレス *

(確認用)

※メールでの資料受け取りをご希望の方は、
　添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。

事前資料の受け取り方法 *

メール（PDF）
郵送（紙媒体）

※感染症予防のため「メール（PDF）」での受け取りを推奨しています
※プログラムの1～2週間前に資料を送付いたします。ご都合の良い受け取り方法をお選びください。

清泉寮にご宿泊ですか？ *

はい
いいえ

食事制限はありますか？ *

はい
いいえ

※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。

合計参加者数 *

※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。

同伴参加者

※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】

新型コロナウイルスについて：現在、新型コロナウイルス感染者との濃厚接触がありませんか？ *

ないある

※実施日までに感染者との接触があれば、申し込みを取り消しさせていただく場合がございます。ご了承ください。

どこでこのプログラムを知りましたか？

上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ　ご紹介者のお名前をご記入ください

上記で「WEB検索」にチェックされた方へ　検索ワードをご記入ください

過去に清泉寮／キープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)

お問合せ

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