清里トレッキング＆おやこdeEnjoy

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プログラム名 【必須】
※清里トレッキング 秋の回（10/27）は諸事情により中止となりました。




氏名 【必須】
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※ひらがなでご記入ください
性別 【必須】
生年月日 【必須】
※保険の関係上ご記入をお願いします。
年月日
郵便番号[郵便番号] 【必須】
-
住所 【必須】
当日の連絡先（電話番号） 【必須】
- -
緊急時の連絡先（電話番号） 【必須】
※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
　なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※事前資料はメールでお送りいたします。
　添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。
清泉寮にご宿泊ですか？
食事制限はありますか？ 【必須】
※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。
合計参加者数 【必須】
※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。
同伴参加者
※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】
【清里トレッキングの方へ】トレッキング経験などをお聞かせください
※複数選択可能










【清里トレッキングの方へ】同伴者様のトレッキング経験をお聞かせください
どこでこのプログラムを知りましたか？











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過去に清泉寮／キープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)
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