清里トレッキング&おやこdeEnjoy

【必須】とついたものは必須項目です

プログラム名 【必須】

氏名 【必須】
姓: 名:
ふりがな 【必須】
姓: 名:
※ひらがなでご記入ください
性別 【必須】
生年月日 【必須】
※保険の関係上ご記入をお願いします。
郵便番号[郵便番号] 【必須】
-
住所 【必須】
当日の連絡先(電話番号) 【必須】
- -
緊急時の連絡先(電話番号) 【必須】
※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
 なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※事前資料はメールでお送りいたします。
 添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。
清泉寮にご宿泊ですか?
食事制限はありますか? 【必須】
※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。
合計参加者数 【必須】
※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。
同伴参加者
※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】
【清里トレッキングの方へ】トレッキング経験などをお聞かせください
※複数選択可能










【清里トレッキングの方へ】同伴者様のトレッキング経験をお聞かせください

どこでこのプログラムを知りましたか?











上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ ご紹介者のお名前をご記入ください
上記で「WEB検索」にチェックされた方へ 検索ワードをご記入ください
過去に清泉寮/キープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)
お問合せ
交通手段