清里Dayハイク＆おやこdeEnjoy

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年月日
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当日の連絡先（電話番号） 【必須】
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緊急時の連絡先（電話番号） 【必須】
※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
　なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※事前資料はメールでお送りいたします。
　添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。
清泉寮にご宿泊ですか？
食事制限はありますか？ 【必須】
※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。
合計参加者数 【必須】
※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。
同伴参加者
※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】
【清里トレッキングの方へ】トレッキング経験などをお聞かせください
※複数選択可能










【清里トレッキングの方へ】同伴者様のトレッキング経験をお聞かせください
どこでこのプログラムを知りましたか？











上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ　ご紹介者のお名前をご記入ください
上記で「WEB検索」にチェックされた方へ　検索ワードをご記入ください
過去に清泉寮／キープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)
お問合せ
交通手段
お申込み後、自動返信メールが2日以内に届きます。返信メールが届かない場合はご連絡をお願いいたします。 【必須】
詳細の内容は、当日1週間前までにお送りいたします、「事前資料」をご確認ください。 【必須】