FormMan: 清里トレッキング＆おやこdeEnjoy

プログラム名【必須】

清里トレッキング春の回「春風に誘われて緑の世界へ飯盛山トレッキング」2024年5月25日（土）10:30～15:30
清里トレッキング夏の回「涼しい夏がここにある滝と牧場のんびりハイク」2024年8月4日（日）9:30～12:30
清里トレッキング秋の回「色とりどりの秋を追いかけて紅葉彩る半日ハイキング」2024年10月27日（日）13:00～16:00
清里トレッキング冬の回「自然が創りだす氷の芸術静寂と力強さが織りなす氷瀑ハイキング」2025年2月2日（日）9:30～12:30
おやこde Enjoy！「春の恵みを頂く『よもぎ餅』をつくろう！」2024年4月28日（日）13：30～16：30
おやこde Enjoy！「夏休み先取り！ライトトラップで昆虫観察！」2024年7月6日（土）19：00～21：30
おやこde Enjoy！「親子川遊び教室」2024年8月4日（日）9：30～12：30
おやこde Enjoy！「もりもりハロウィン♪～ハロウィンの森へようこそ～」2024年10月27日（日）12：30～15：00

氏名【必須】

姓: 名:

ふりがな【必須】

姓: 名:

※ひらがなでご記入ください

性別【必須】

男性女性

生年月日【必須】

※保険の関係上ご記入をお願いします。

年月日

郵便番号[郵便番号] 【必須】

-

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※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
　なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。

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(確認用)

※事前資料はメールでお送りいたします。
　添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。

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※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。

合計参加者数【必須】

※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。

同伴参加者

※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】

【清里トレッキングの方へ】トレッキング経験などをお聞かせください

※複数選択可能

何度も登山やトレッキングしてます
トレッキングは久しぶりです
トレッキングは初めてです

体力には自信があります
体力は人並みです
体力はあまり自信がありません

トレッキング装備は整ってます
トレッキングシューズ（運動靴）はあります
トレッキング装備に不安があります

【清里トレッキングの方へ】同伴者様のトレッキング経験をお聞かせください

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上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ　ご紹介者のお名前をご記入ください

上記で「WEB検索」にチェックされた方へ　検索ワードをご記入ください

過去に清泉寮／キープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)

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