不登校・ひきこもりの相談フォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前  *
姓: 名:
ふりがな  *
姓: 名:
性別 *
年代 *
都道府県 *
市町村区 *
台東区、横浜市のように記入して下さい
御連絡可能なのは? *
※どちらかにチェックをお願いします。
メールアドレス *
※携帯E-mailの場合、ドメイン設定をされている方は、eruranthy@ybb.ne.jpを受信可能にしておいて下さい。
電話番号
日中連絡可能な電話番号
こちらのお電話番号にかける場合がございます。あらかじめご了承ください
御連絡してきたのは? *
※どちらかにチェックをお願いします

チェック項目 *























※下記項目チェックし(複数可能)
質問・ご相談等

セッション担当 *



※ご希望の項目にチェックを入れて下さい。

※返信まで2、3日お時間がかかる場合が御座います。
※返信がない、又はそれ以上かかる場合は、お手数ですがもう一度、御連絡をお願い致します。
※セッションの御予約は、予約フォーム又は、メール(タイトルに「予約をお願いします」を入力して下さい)にて承ります。