母体救命(ベーシックコース)申込登録フォーム(茨城県産婦人科医会)

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※本データは、日本母体救命システム普及協議会の事業目的以外には使用いたしません。
※受講希望者が定員を超えた場合には事務局より選考させていただきます(先着順ではありません)。
※茨城県内の受講希望者を優先させていただきます
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希望コース *



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受講を希望されるコースを選択(チェック)してください。
選択肢に表示されるものが現在募集中のコースとなります。
※一つのみ選択可能です(複数のコースを同時に申し込むことはできません)。

●受講費
産婦人科医師・助産師:13,000円 (県外 15,000円)
初期研修医・看護師・救急救命士:10,000円(県外 15,000円)

●対象職種
産婦人科医、助産師、看護師、救急救命士

●会 場
つくばセントラル病院D館1階会議室   
〒300-1211 茨城県牛久市柏田町1589−3


  

氏名 *
入力例 茨城 花子
姓: 名:
ふりがな *
入力例 いばらき はなこ
姓: 名:
分類 *
分類を選択してください。





分類(その他の場合)
上記でその他を選択した場合に入力してください
科目 *
科目を選択してください。






科目(その他の場合)
上記でその他を選択した場合に入力してください
経験年数 *
経験年数を選択してください。
勤務先名称 *
入力例 医療法人〇〇会 ◇△病院
勤務先住所[郵便番号] *
郵便番号を入力後、住所検索ボタンを押すと住所が入力されます。
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勤務先住所 *
建物・ビル名まで入力してください。
電話番号 *
入力例 029-123-4567
電子メール *
入力確認のため、上下段共に同じアドレスを入力してください。
※今後の茨城県産婦人科医会からのご連絡はこのメールアドレス宛てにお送りいたします。受信可能なメールアドレスを登録してください。添付ファイルをお送りすることもございますので、携帯メールはなるべく避けてください。

(確認用)
生年月日(西暦) *
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生年月日(月) *
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生年月日(日) *
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下記項目についてご回答ください。
受講歴(BLS) *
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受講歴(ICLS) *
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受講歴(ACLS) *
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受講歴(NCPR) *
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受講歴(ALSO) *
受講歴を選択してください。
受講歴(BLSO) *
受講歴を選択してください。
受講歴(PCキューブ) *
受講歴を選択してください。
備考・お問い合わせ
お問い合わせがあれば入力してください。
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