2017 ライダーパーク生駒スポーツ安全保険 申込

ライダーパーク生駒スポーツ安全保険の申込フォームです

ライダーパーク生駒での走行やレースで適用となる団体保険「スポーツ安全保険」となり 
ライダーパーク生駒を走行するには必ず加入が必要となります。

★「ライダーパーク生駒以外では適用されません」ので、ご了承くださいませ。


○保険期間:2017年4月1日午前0時〜2018年3月31日午後12時まで有効
      (お申込が2017年4月1日以降に加入しても2018年3月31日12時までとなります)

○お支払方法は
・クレジットカード決済
・お振込み
・現金書留

となります。(お支払にかかります手数料はお客様ご負担でお願いします)

★送金は土、日、祝を除く「ご来場予定日の3日前まで」にはお済ませ下さい。
 掛金確認後のお手続きとなります。走行予定日に間に合わせる必要がある場合は早めにお申込ください。
 お手続きが完了しましたら、「お手続き完了メール」をお送りさせて頂きます。

○保険掛け金 (2017年4月以降は保険料が変わる可能性があります)
・大人【64歳以下】
(高校生以上)(区分C)2,250円(事務手数料)
・大人【65歳以上】
(高校生以上)(区分B)1,600円(事務手数料)
・子供
(中学生以下)(区分A1)1,200円(事務手数料)


○保険金額や詳細はスポーツ安全保険HPをご確認下さいませ
 HP:http://www.sportsanzen.org/

○申込フォームの「*」のついたものは必須項目です

保険加入区分 *



お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
全角カタカナでご記入下さい
性別 *
年齢 *
生年月日 *
住所[郵便番号] *
-
住所 *
お電話番号 *
携帯番号 *
E-mail *
受理書等の配信を行います
お支払方法 *



振込手数料・書留費用はお客様負担となります。
ご了承ください
備考&お問合せ
私は、本コース使用規定ならびにMFJ国内競技規則に同意いたします。
また、コース走行参加・レース参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について
本コース役員、係員、雇用者、ならびに他の走行者、観戦者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約します。
なお、このことは事故が上記コース役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、私は走行に対し心身共に健全かつ適格であり、
コース走行に要求される標準能力を持っており、走行についてもコース又は、スピードに対しても適格であり、かつ走行が可能である事を誓い、
MFJ国内競技規則、並びにOP-NET加盟各コースの使用規定を厳守いたします。尚、私の過失により施設、器材、車両等に損害を与えたときは
損害について弁償いたします。スポーツ安全保険の当日加入は、保険が適用されない事も了承いたします。
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