臨床タイ医学研究会 賛助会員モニター申込フォーム
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
臨床タイ医学研究会の趣旨に賛同し、サイトの「入会案内」の内容を確認のうえ、下記の通り入会を申し込みます。
powerd by FORMMAN
確認
*
臨床タイ医学研究会の趣旨に賛同し、サイトまたは臨タイ通信の「モニター募集」の内容を確認の上、下記の通り無料モニターへ申し込みます。
団体名
*
団体名フリガナ
*
半角カタカナ
業種
*
サロン(タイマッサージ)
サロン(その他の手技*)
スクール(タイマッサージ)
スクール(その他の手技*)
その他*
*その他の詳細
従業員数
*
団体住所[郵便番号]
*
-
団体住所
*
TEL
*
FAX
団体URL
ご担当者名
姓:
名:
ご担当者フリガナ
姓:
名:
部署名
役職名
携帯TEL
*
E−mail
*
(確認用)
※なるべく携帯ではなく、パソコンのメールアドレスをご登録下さい。
携帯の場合ですと受信制限などで、全ての内容が受信できなかったり、文字化けなどの不具合があったりして正確に情報を受け取れない場合がありますのでお勧めできません。
※携帯の方は、info@rinsho-thai.jp を受信できるよう設定してください。
研修開催希望時期(2017年)
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
研修開催希望地(最寄り駅)
研修参加予定人数
モニター申込の動機
*
当研究会をお知りになった経緯
*
臨タイからのメール
臨タイHP
FB
紹介
書籍
マスメディア
その他
紹介の場合は紹介者のお名前/その他の場合は具体的に
通信欄
連絡事項など
: