日本救急医学会認定 第11回越谷市立病院ICLS指導者養成ワークショップ 受講申込

こちらは日本救急医学会認定越谷市立病院ICLS指導者養成ワークショップ受講申込みフォーム画面です。
ようこそお越し下さいました!
この度は応募誠にありがとうございます!

下記の開催日、場所等をご確認の上お申し込み頂きますようお願いいたします。

開催日:平成29年9月17日(祝)9:30~16:00(9:00受付開始)
場 所:越谷市立病院向かい しらこばと研修センター
    越谷市東越谷10-47-1 048-965-2221
    (東武伊勢崎線越谷駅よりバス10分)

コースディレクター:木村医院(前越谷市立病院循環器科)木村 徹

申込み受付期間:7月9日(水)〜 9月10日(日)

受講費:¥15,000-

【重要事項】
(1)受講費について
受講日の1ヶ月前までに受講費をお振込ください。
受講費振込み後に受講確定となりますので、ご注意下さい。
振り込み先につきましてはお申込み後の自動返信メールにてご連絡差し上げます。

(2)受講要綱(ご案内・予定表等)について
お申込み後、自動返信メール内にご案内がございます。必ず目を通して下さい。よろしくお願い申し上げます。

(3)受講生定員につきまして
締め切り期日前に募集人数に達した場合は、その時点で締め切り終了とさせていただくことがございます。予めご了承ください。



ご不明の点は木村までメールをお願いします(torukim@kf6.so-net.ne.jp)。

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(例)木村
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(例)徹
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(例)キムラ
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(例)トオル
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(例)10年目
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(例)わくわく市消防署
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勤務先[郵便番号] *
-
勤務先[電話番号] *
(例)123-456-7890
ご自分の電話番号 *
携帯電話可。必ず連絡のとれる番号をお願いいたします。
ICLSコースでの指導経験
コース受講への熱意をお聞かせください *
終了後懇親会への参加 *
コース終了後懇親会を予定します。意見交換や情報収集には欠かせないものとして位置づけています。多くの方の参加をお待ちしています。
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本フォームより申し込み頂いた個人情報は、当コースへの受講申し込み受付及び運営上のご連絡のみに限定して利用します。その他、本人の同意なく、個人情報を第三者に提供することはございません。当該情報を提出いただけない場合は、受講受付ができませんのでご了承ください。その他、個人情報に関するお問合せは、お手数でも木村までご連絡ください。「個人情報の取扱いについて」に同意いただけますか。