2025年9月28日開催日本救急医学会認定 第81回越谷市立病院わくわくICLSコース 受講申込みフォーム

越谷市立病院わくわくICLSコース受講申込みフォームへようこそ!
この度はご覧いただき誠にありがとうございます!
開催日、場所等をご確認の上お申し込みください。

まず、日本救急医学会ICLSでアカウントを作成して下さい。

その後に当申込みフォームの入力をお願いします。入力項目はICLSアカウント作成と重複する部分もありますが、よろしくお願い申し上げます。
入力後、お申込みいただいたメールアドレスに自動返信が送られます。返信メールが届いていれば受講可能ですのでご確認ください。

開催日:2025年9月28日(日)9:00~17:00(8:40より受付)
場 所:越谷市立病院 西棟3階 会議室
    越谷市東越谷10-32 048-965-2221
    (東武スカイツリーライン越谷駅よりバス10分)
コースディレクター:木村医院(前越谷市立病院循環器科) 木村 徹
 
受講費:医師¥12,000- 医師以外の方¥9,000-
(ポケットマスクお持ちの方:医師¥10,000- 医師以外の方¥7,000-)

【重要事項】
(1)受講費は当日受付において承ります。

(2)受講案内について
下記URLよりダウンロードしてください。
必ず目を通して下さい。よろしくお願い申し上げます。
受講案内へのリンク(クリックして下さい)

ご不明の点は木村までメールをお願いします(info@kimura-heart.com)。

「*」のついたものは必須項目です。

お名前(姓) *
(例)越谷
お名前(名) *
(例)越男
フリガナ(姓) *
(例)コシガヤ
フリガナ(名) *
(例)コシオ
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(確認用)
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携帯電話番号など急な連絡が可能な番号をお願い致します(ハイフン不要)
受講経験 *
複数可
コース受講への熱意をお聞かせください *
ウェルカムレクチャーへの参加
コース当日朝(AM8:00~8:40)に直前レクチャー(参加費無料)を行います。コースガイダンスやプレテストの答え合わせ等を行います。参加して頂きますとICLSコースをより楽しむことができ、より理解しやすいと思います。ぜひご参加下さい。
終了後懇親会への参加
コース終了後に場所を移動して(居酒屋等)、ささやかな懇親会を開催します。意見交換や情報収集には欠かせないものとして位置づけています。多くの方の参加をお待ちしています。
ご連絡記入欄
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本フォームより申し込み頂いた個人情報は、当コースへの受講申し込み受付及び運営上のご連絡のみに限定して利用します。その他、本人の同意なく、個人情報を第三者に提供することはございません。当該情報を提出いただけない場合は、受講受付ができませんのでご了承ください。その他、個人情報に関するお問合せは、お手数でも木村までご連絡ください。「個人情報の取扱いについて」に同意いただけますか。
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