日本救急医学会認定 第69回越谷市立病院わくわくICLSコース 受講申込みフォーム

第69回越谷市立病院わくわくICLSコース受講申込みフォームへようこそ!
この度はご覧いただき誠にありがとうございます!
開催日、場所等をご確認の上お申し込みください。

開催日:2019年5月26日(日)9:00~17:20(ウェルカムレクチャーは8:00からとなります)
場 所:越谷市立病院 西棟3階
    越谷市東越谷10-32 048-965-2221
    (東武伊勢崎線越谷駅よりバス10分)
コースディレクター:木村医院(前越谷市立病院循環器科) 木村 徹

申込み受付期間:2019年3月22日(金)〜5月19日(日)まで。 

受講費:医師¥15,000- 医師以外の方¥10,000-
(ポケットマスクお持ちの方:医師¥13,000- 医師以外の方¥8,000-)

【重要事項】振り込み先、受講案内書等につきましてはお申込み後の自動返信メールにてご連絡差し上げます。
(1)受講費について
お申込み後1週間以内に受講費をお振込ください。
ご入金いただいた方から、受講確定となります。

(2)受講者のための受講案内(ご案内・予定表等)について
お申込み後、ご入力いただたアドレスに自動返信メールが届きます。
自動返信メール内にご案内していますので必ず目を通して下さい。
よろしくお願い申し上げます。

(3)受講生定員につきまして
締め切り期日前に募集人数に達した場合は、その時点で締め切り終了とさせていただくことがございます。予めご了承ください。

(4)ウェルカムレクチャーについて(任意参加です) 
当日AM8:00よりウェルカムレクチャー(コースオリエンテーション、事前勉強会、プレテストの答え合わせ等)を行います。


ご不明の点は木村までメールをお願いします(torukim@mac.com)。

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お名前(姓) *
(例)越谷
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(例)越男
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(例)コシガヤ
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(例)コシオ
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(例)123-456-7890
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(例)10年目
ご自分の電話番号 *
携帯電話番号など急な連絡が可能な番号をお願い致します。
受講経験 *
複数可
コース受講への熱意をお聞かせください *
ウェルカムレクチャーへの参加 *
コース当日朝(AM8:00~8:40)に直前レクチャー(参加費無料)を行います。コースガイダンスやプレテストの答え合わせ等を行います。参加して頂きますとICLSコースをより楽しむことができ、より理解しやすいと思います。ぜひご参加下さい。
終了後懇親会への参加 *
コース終了後に場所を移動して(居酒屋等)、ささやかな懇親会を開催します。意見交換や情報収集には欠かせないものとして位置づけています。多くの方の参加をお待ちしています。
ご連絡記入欄
個人情報の取り扱いについて *
本フォームより申し込み頂いた個人情報は、当コースへの受講申し込み受付及び運営上のご連絡のみに限定して利用します。その他、本人の同意なく、個人情報を第三者に提供することはございません。当該情報を提出いただけない場合は、受講受付ができませんのでご了承ください。その他、個人情報に関するお問合せは、お手数でも木村までご連絡ください。「個人情報の取扱いについて」に同意いただけますか。