水難学会入会申込書

指導員(プール)養成講習会に伴う入会の方は、各、指導員養成講習会のページよりお申し込みください。
http://wr.umin.jp/instructor.html

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氏名 *
姓: 名:
ふりがな *
姓: 名:
生年月日 *
性別 *
血液型 *
血液型RH *
職業分類 *
その他の職業
職業分類が「その他」の場合ご記入ください
勤務先名称
*消防職員の場合、消防本部(局)の正式名称を記入
勤務先〒
-
勤務先住所
勤務先電話番号
044-757-1111のようにハイフン区切りで記載してください(以下電話番号等記入欄同様)
勤務先FAX番号
都道府県 *
自宅住所
自宅郵便番号 *
-
自宅住所 *
アパート・マンションは、名称と部屋番号を明記
自宅電話番号 *
自宅FAX
携帯電話番号
メールアドレス *

(確認用)
携帯メールの方は、PCメールが受け取れる受信設定にしてください。
メーリングリスト登録 *
*水難学会メーリングリストへの登録は携帯メールでも可能ですが、学会としては推奨していません。
所属希望地区 *
会員として所属を希望する地区
(1つ選択してください)
水に関する資格
*該当する資格を明記してください
赤十字・水上安全法指導員である
水上安全法救助員ではありません。
指導員資格保有者が該当します。
名簿に登録し、事務局員が使用することを了承する(必須)  *
個人情報保護の確認
*学会事務局がお預かりしている会員の個人情報は特別の事由がない限り他機関に漏洩いたしません。
理事、常務委員、地区世話人が担当地区の会員名簿を持つことを了承する(必須) *
学会運営上必要な特別の事由において常務委員会が承認した時、必要最小限の情報を担当者に公開することを了承する(必須) *
学会会員間で氏名、メールアドレス、職業、居住市町村を公開することを了承する *
水難学会へのメッセージ
会費納入方法 *


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