2019愛知駅伝医療支援申し込みフォーム

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○○病院、○○消防本部など
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今回の医療支援は、12/７（土）愛知駅伝実施時間における医療支援です。
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当日等に使用できる電話番号をご記入ください。
来場手段 *
交通費概算 *
概算の往復分の交通費をご記入ください。
なお、会員外の交通費支給はありませんのでご了承ください。
来場経路
来場経路についてご記入ください。
備考
その他連絡事項がありましたらご記入ください。