氏名(免許証の漢字・アルファベット)、性別、年齢等の記入誤りや漏れがあると保険金が支払われない場合があるそうです。間違いのないようにご記入ください。* [*]印のある項目は必須事項です。* ご記入頂いた個人情報は事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化にのみ使用します。* ご記入内容は日本べリサイン社SSLにより暗号化の上送信されます。