『H30年度スポーツ安全保険』加入申込書 （補償期間2018/4/1〜2019/3/31まで）

氏名漢字、性別、年齢等の記入誤りや漏れがあると保険金が支払われない場合があるそうです。間違いのないようにご記入ください。

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* ご記入頂いた個人情報は事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化にのみ使用します。
* ご記入内容は日本べリサイン社SSLにより暗号化の上送信されます。

■1．姓（苗字）family name *
■2．名（下の名前）first name *
■3．性別 *
■4．年齢 *
■5．生年月日 *
例）1950/12/16　「/」を入れてください。
■6．郵便番号 *
-
■7．住所 *
■8．携帯電話番号 *
例）090-1111-2222　「-」を入れてください
* 携帯がない方は一般電話で結構です。
* メール返信ができない場合のみ使用します。
■9．返信用メールアドレス *
返信用です。間違いのないようご記入ください。
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